目录
一、 医院病区医院感染质量考核标准 二、 手术室医院感染质量考核标准 三、 供应室医院感染质量考核标准 四、 产房人流室医院感染质量考核标准 五、 口腔、胃镜室医院感染质量考核标准 六、 理疗医院感染质量考核标准 七、 检验科医院感染质量考核标准 八、 医疗废物质量考核标准 九、 洗手操作考核表 十、 外科洗手操作考核表 十一、 手卫生依从性调查表 十二、 手卫生规监督检查表 十三、 安全注射观察表 十四、 2019年院感零容忍项目
附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值
一、医院病区医院感染质量考核标准
检查科室： 检查者： 检查时间： 一级项目 分值 二级检查项目 按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录 资料管理 8 院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。 科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人） 无破损、潮湿，存放规，无复用，无过期 严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用 消毒剂的浓度、配制方确。标识清楚，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求 碘伏、酒精等消毒剂在规定时限使用，注明开启时间，瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装（500ml）的碘伏、酒精。小包装碘伏、酒精，使用期限为7天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。 给氧用物清洁干燥、消毒备用（集中处置）。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶的水为灭菌蒸馏水，每日更换。 清洁消毒灭菌管理 36 吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一人一用一换。 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。 紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录 治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角 医务人员进入室，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。 减分 减分原因
治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。压脉带 无菌包归类，规放置，标记明显，专柜保存，柜清洁，按灭菌日期依次排列，关闭严密，无菌物品外包装完整清洁，无破损，日期标注清晰在有效期，无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间，使用时间不得超过24小时，湿包、无 菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。 复用器械用后及时清洗晾干保存 各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在医疗垃圾桶。 医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片医疗废物管理 6 等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性’字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒 容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。 职业防护 6 正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期 科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确 严格执行手卫生规，掌握洗手指针，执行手卫生 手卫生 10 手卫生正确性≥90%，手卫生依从性≥65% 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂物品齐全合格 病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥病人被服清洁无污迹，每周更换一次，污染后及时更换 环境及患者安置管理 7 检查管理区域无积灰，无明显污渍，无异味 传染病、特殊感染等特殊患者安置合理 病床每日湿式清扫，一床一套。一人一换。禁止在病房、走廊清点更换下来物品，每周大扫除一次。 病人出院应对床单元进行终末消毒处理 院感病例管理 5 要求发现院感病例24小时上报，病原学检查率≥40%，漏报扣2分，迟报扣1分 及时发现院感暴发疑似病例并上报 发现传染病病例按要求及时上报（甲类2h，乙、丙类24h），报卡信息，传染病登记本，门诊日志等记录完整，信息准确，无漏项，缺项现象。 留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施 留置静脉患者落实CRBSI预防核心措施 传染病管理 5 重点人群的管理 15
其他 总分 2 100 外科手术患者落实SSI预防核心措施，围手术期用药使用规，外来器械记录清楚 打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
二、手术室医院感染质量考核标准
检查科室： 检查者： 检查时间：
一级项目 分值 8 各种记录本按要求完成及时，记录真实有效 熟悉掌握院感相关知识（抽查） 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确，简洁明亮。 病人的安置、工作人员要求及手术室环境 10 按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出通道。 进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。 手术室物品无尘，无污迹 ，无破损 合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超过10人，含患者、医生、护士、麻醉师、实习、参观人员等 无破损、潮湿、存放规、无过期、无复用 持物钳、剪刀、刀片等器具采用小包装禁止消毒液浸泡。使用后无菌包六项（物品名称，灭菌日期，失效日期，打包者姓名或编号，灭菌器编号，灭菌批次号）指示胶带粘贴于手术护理记录单上。 清洁消毒灭菌管理 41 灭菌物品有相关记录，可追溯，无菌间物品放置有序，分类清晰，保持整齐，湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染 传染病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求，感染病人用过的医疗器材和物品，应按特殊感染污染可复用器械流程处理，术后手术间应严格终末消毒 各类仪器设备定期清洁、消毒，保持完好备用状态，及时维修，有维修记录。 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理
无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求
2019年医院感染质量检查标准 - 图文
