教师资格申请人员体检表(模板)

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附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）

教师资格申请人员体检表

姓名 吕青杰 年龄 25 性别 女 婚否 否 民族 汉 2寸近期免冠 照片 （加盖认定机构骑缝印） 籍贯 黑龙江省大庆市 现住所 大庆师范学院第六公寓 联系 电话 18249669290 既往病史 本人如实填写 右 裸眼视力 左 矫正 视力 无 医师意见 签名 右 矫正 度数 左 右 左 五 辨色力 官 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 科 口腔唇腭 咽喉 其它 身高 公分 体重 公斤 外 四肢 关节 颈部 科 其它 .

医师意见 签名 精品文档

血 压 医师意见 签名 心 脏 内 肺 部 腹部器官 科 神经及精神 其 它 B超检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 （乙肝、肝功检测） 签名 心电图检查 体检结论 负责医师签字： 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 .

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