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血液透析低血压的预防及护理
作者：陈予
来源：《中国当代医药》2012年第36期
[摘要] 目的 探讨血液透析中如何防治低血压的发生及其护理体会。 方法 在掌握透析低血压病因的前提下，对30例血液透析的患者采取预防、治疗及加强护理措施，总结防治透析低血压的护理方法。 结果 通过加强血液透析过程中的监护、透析前治疗方案的选择和加强健康教育以及实施整体化护理，选取的30例患者，共进行血液透析11 100次，发生低血压799次，发生率为7.2%；727次低血压得以纠正并继续透析治疗（占91.0%）。 结论 采取有效的预防及护理措施是降低血液透析中低血压发生，保证透析效果的关键。 [关键词] 血液透析；低血压；护理；预防
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）12（c）-0125-02 低血压是维持性血液透析患者在透析过程中出现的常见并发症之一，发生率为20%～40%[1]，是指在透析中收缩压下降4 kPa，或平均动脉压下降2.7 kPa以上，伴或不伴有低血压症状[2]。低血压可严重影响患者的透析效果，是血液透析不能顺利进行的一项重要原因。所以，加强血液透析中低血压的预防、治疗和护理，对提高维持性血液透析患者的治疗效果和生活质量，具有非常重要的意义。 1 资料与方法 1.1 一般资料
选取2010年1月～2012年6月在本院透析治疗的30例患者的临床资料，其中，男18例，女12例，年龄20～84岁，平均58.6岁。其中，糖尿病肾病15例，高血压肾病5例，肾小球肾炎5例，IgA肾病2例，其他原因导致慢性肾功能不全病例3例。 1.2 方法 1.2.1 透析方法
使用德国费森尤斯4008S型透析机及日本日机装DBB－26型透析机，F80s、FX60透析器，膜面积1.4～1.8 m2，碳酸氢盐透析液，透析液流量500 mL/min。透析治疗2～3次/周，透析时间4 h，血流量200～280 mL/min，应用肝素0.3～0.5 mg/kg。 1.2.2 透析低血压病因
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1.2.2.1 有效循环血量不足 在透析过程中，引起有效循环血量不足，心脏灌注量下降的原因，往往是因为过多过快地超滤脱水，如果毛细血管再充盈率低于超滤脱水速率，超滤总量超过体重的6%～7%，会导致低血压。
1.2.2.2 植物神经病变 交感神经张力的异常降低，会导致外周血管对交感神经刺激反应减弱，因此产生一系列反应。当透析后期血容量下降时，静脉与小动脉不能有效地引起地收缩效应，发生低血压。
1.2.2.3 透析相关因素 （1）透析膜的相容性：血液透析时，血液与透析膜接触，产生一系列反应。（2）透析液的温度：温度过高可导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉血容量增加，中心静脉压及心输出量降低，外周血管阻力下降，引起低血压。（3）透析液的成分：在透析中，如果透析液中的钠调整得过低（＜ 135 mmol/L）， 容易引起低血压。因为低钠可使血浆渗透压降低，血管中的水分移至组织间隙，导致急性血容量下降。（4）透析过程中进餐：进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量的消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。（5）营养不良及贫血：透析患者因营养不良导致低蛋白血症，因而对血液透析耐受性差，易发生低血压；贫血则可引起血管扩张，严重贫血患者更容易发生低血压。（6）心脏病变：左心室肥厚及舒张功能不全，是血液透析患者经常存在的并发症，当血容量减少或外周阻力下降时，容易发生低血压。（7）血管活性物质改变。（8）其他因素[3]。
1.2.3 掌握低血压的临床表现
（1）常见的低血压表现有：头昏、心悸、恶心、呕吐、出汗，严重者可出现面色苍白、视物不清、意识模糊、呼吸困难。测血压明显下降，甚至测不出。（2）低血压的特殊表现：频繁打哈欠、便意等可能是低血压的早期反应，如能通过及时的观察及有效的护理，早期发现并采取措施，可以防止低血压的发生[4]。 1.2.4 透析中低血压的处理
降低超滤速度，严重者立即停止超滤；嘱患者平卧，低流量氧气吸入，降低血流量；快速输入0.9%氯化钠溶液100～200 mL或浓氯化钠溶液+50%葡萄糖；也可输入清蛋白、血浆；心源性低血压患者可遵医嘱给予升压药。若通过以上措施后，患者低血压症状仍无改善，应即刻回血下机，终止透析治疗。 1.2.5 透析低血压的预防
1.2.5.1 透析治疗前 （1）准确制定治疗方案，避免脱水过多过快。（2）对心血管功能代偿不足、血管顺应性差的患者、经常性低血压的患者，透析开始时可不放弃管路中的预充氯化钠溶液，以免血容量快速降低[5]。
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1.2.5.2 调整透析方案 （1）采用钠曲线和高钠透析：因为高钠可在透析时减少血浆渗透压的变化，可在透析初始即提高钠浓度（＞ 140 mmol/L），有利于在透析超滤时维持周围血管收缩，在透析进行当中根据实际病情需要调低钠浓度，以减少透析间期口渴等不良反应。或根据患者实际情况采用相应的钠曲线，制订钠模式，防止低血压。（2）制定个体化透析模式：在透析初始的0.5～1.0 h进行单纯超滤治疗，加大脱水量，快速脱去血液循环中部分水分，目的是维持血浆渗透压，转移组织间隙中的水分，使水分向血浆中移动，使血浆充盈而维持血压。在透析进程中，超滤率的降低使患者血压相对稳定，超滤曲线平稳，使体重增长过速、透析中血压不稳定，或心血管功能差的透析患者得以维持血压。也可根据不同患者病情制定超滤曲线，使透析过程平稳，减少低血压的发生。（3）低温透析：降低温度可使血管收缩，增加外周血管阻力，心肌收缩力增强，从而升高血压，可将透析液温度调至35℃[6]。（4）透析前避免使用降压药。（5）透析前或透析时不进食。 1.2.6 透析低血压的护理
（1）透析治疗前：充分关爱患者，消除患者的心理负担及紧张情绪；仔细询问透析前降压药物的使用情况；测量血压，如有异常及时报告医生。（2）透析治疗中：按常规每小时测量血压并详细记录，血压异常或经常低血压的患者酌情缩短时间，有必要者需随时监测；密切观察病情，及时发现低血压。（3）透析治疗后：嘱患者继续平卧20～30 min后缓慢起床，动作平缓不可过急，端坐片刻稳定后方可下床。如血压持续不回升者，应继续观察治疗。 1.2.7 健康教育
通过日常宣教、定期组织座谈会及集中讲课的方式，与患者积极沟通，倡导整体化护理，把护理工作落实到个个方面。（1）日常宣教：利用口头讲解和发放宣传资料，使患者理解控制水分摄入的必要性，掌握两次透析间期控制水分摄入的技巧，以达到透析间期增长体重不超过干体重5%的目标。严重的低蛋白血症会导致血浆渗透压降低，从而在透析过程中发生不能耐受超滤，引发低血压，因而要告知患者采取高蛋白低钠饮食。在透析进行中，还应避免进食，因为在进食尤其是大量进食后，大量血液滞留在腹腔脏器，使回心血量减少，有效循环血量减少，容易诱发低血压。透析前教导患者不要服用降压药，避免因用药不当引起低血压。（2）引入整体化护理模式：①加强与患者的沟通，了解不同患者的需要，进行有针对性的心理护理，教会和引导患者改变不良的生活习惯，使患者打消顾虑，积极配合透析治疗。②有规划地制定护理计划和目标，加强完善护理措施，鼓励患者积极参与，共同完成对透析低血压的预防与治疗。③对过往病例加强研究和总结，积累经验，运用到临床护理当中。 1.3 临床评价标准
以实际监测到的血压值（透析低血压：收缩压下降4 kPa、或平均动脉压下降2.7 kPa以上）结合临床表现来诊断透析低血压。通过治疗和护理，低血压症状完全缓解，不同患者血压恢复到自身正常水平，即可判断为治疗有效。
血液透析低血压的预防及护理
