上海交通大学研究生复试体检表
报考院系 复试专业 准考证号＿＿＿＿＿＿ 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 婚姻状况 籍贯（出生地） 本人家庭住址 现住所 电话或手机 原毕业学校或工作单位
1寸照片
1. 你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示； 没患过请用“χ”表示
1.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 1.2 精神障碍、神经性疾病□ 1.3 心脏、血管性疾病□ 1.4 贫血及血液系统疾病□ 1.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 1.6 消化系统疾病 □ 1.7 糖尿病及其他内分泌性疾病□ 1.8 恶性肿瘤□ 1.9 其他慢性病 □
如患过上述疾病，请填写具体病名：
2. 请回答以下问题：有以“√”表示； 没有以“χ”表示
2.1 你是否有食物、药物或物品过敏史□ 2.2 你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□
如存在上述问题，请描述具体情况：
3. 你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表示； 没患过请用“χ”表示
3.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 3.2 精神障碍、神经性疾病□ 3.3 心脏、血管性疾病□ 3.4 贫血及血液系统疾病□ 3.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 3.6 消化系统疾病 □ 3.7 糖尿病及其他内分泌性疾病□ 3.8 恶性肿瘤□ 3.9 其他慢性病 □
如存在上述疾病，请填写具体病名：
4. 女学生填写项目：正常以“√”表示；异常以“χ”表示
4.1 月经初潮 岁 4.2 月经规则 □ 4.3 痛经 □ 4.4 白带 □
5. 《新生体检内容告知与知情同意书》填写情况
5.1 已填写 □ 5.2 未填写 □ 5.3 请注明未填写的原因：
我特此声明：以上我填写的内容正确无误
签名 年 月 日
填写注意事项：
1. 填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔，字迹清楚。
2. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。 3. 体检前一日请清淡饮食，避免剧烈运动。
以上内容由受检查者填写
收费盖章处
以下内容由体检医生填写 正常用（－）表示 异常作具体描述 6?项 目?年 月 日?检查者签名?
形?态?机?能?7?内?科?
6.1?血压mmHg(Kpa)?6.2?身高cm?6.3?体重kg?6.4?其他?
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综合评定?
项 目?
7.1?心脏?7.2?肺?7.3?肝脾?
7.4?腹部其他部位?
???????臂展：??
正常或异常描述?
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检查者签名?
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综合评定?
8?外?科?
8.1?甲状腺?8.2?淋巴结?8.3?皮肤?
8.4?四肢关节、脊柱??
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9?五?官?科?
9.1?祼眼视力?9.2?矫正视力?9.3?验光度数?9.4?辨色力?9.5?听力?9.6?嗅觉?
左：???????右：?左：???????右：?左：???????右：??????????????
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10?生?化?检?查?11?物?理?检?查?复?查?项?目?体?检?结?论??
10.1?肝功能(ALT)?10.2?血常规?10.3?尿常规?10.4?“三病”?10.5?胸透?11.1?胸片?11.2?心电图?11.3?B?超?11.4?其他(1)?11.5?其他(2)??
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体检单位盖章 主检医师签名 年 月 日
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