困 难 职 工 档 案（申请） 表 格
职工编号 住房类型 家庭住址 本人月平均收入 家庭其他年收入 性别 政治面貌 身份证号 支行名称 附件类型 审核人 录入人 县总工会意见 自动生成无需填写 镇（街）系统工会意见 附件名称 银行卡号 备注 姓 名 关 系 政治面貌 身份证号 工作单位 出生日期 困难类别 健康状况 残疾类别 工作状态 劳模类型 身份 单位或学校 姓名（手印） 民族 性别 建筑面积 手机号码 其他联系方式 邮政编码 工作时间 所属行业 婚姻状况 户口类型 单位性质 企业状况 是否单亲 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 医保状况 是否为零就业家庭 是否有一定自救能力 家 庭 成 员 出生日期 医保状况 健康状况 月收入 主要致困原因 次要致困原因 开户银行 附 件 备注 建档人
基层工会意见 其他(文字描述)
填表说明：次档案表要电脑填写，内容齐全、准确、真实，各镇（街）系统工会干事负责录入。
1．困难类别：请填写“低保户”（需提供户口本索页引原件复印件、职工本人身份证原件复印件、低保证复印件，共同居住家庭成员入收证明，人均收入不能超过我县低保线—城镇月310元、农村年1800元）、
“低保边缘户”（需提供户口本索页引原件复印件、职工本人身份证原件复印件、低保证复印件，共同居住家庭成员人均收不能超过我县低保线的30%—城镇月400元、农村年2340元）或
“意外致困户”（ 需提需提供户口本索页引原件复印件、职工本人身份证原件复印件、低保证复印件，供县级上医疗部门病例复印件、医药费报销单复印件及共同居住家庭成员人均收入证明）。
2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3．身份证号：必须是18位。
4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 （除填良好以外的需提供县级上医疗部门病例复印件或残疾证复印件）
其中残疾类型包括：
视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾
盲-低视力、一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾、四级听力残疾、一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾四级言语残疾 一级智力残疾（重度）、二级智力残疾（重度）、三级智力残疾（中度）、四级智力残疾（轻度） 一级肢体残疾（重度）、二级肢体残疾（中度）、三级肢体残疾（轻度） 一级精神残疾（重度）、二级精神残疾（中度）、三级精神残疾（轻度） 一级盲、二级盲
一级低视力、二级低视力
5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。(填下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休的提供各自证书复印件)
6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、 “租房”或“其他”。 8．建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9．手机号码和其他联系方式任填其一。
10．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、 “卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。 11．婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。 12．户口类型：请填写“非农业”或“农业”。
13．单位性质：请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
14．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或“其他”。 15．是否单亲：请填写“是”或“否”。
16．“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”（需提供所有共同居住家庭成员的收入证明，本人所在单位工资表复印件负责人签字盖章，农民的按年每亩收入1000元计），“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。）
17．医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农舍”或“其他”。
18．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”、“农民”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技生”、“高中生”、“初中生”、 “小学生”或“幼儿”。
19．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。 20．是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。
21．主要致困原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、 “残疾”、 “下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”、 “其他”中的一项。
22．次要致困原因（最少0项，最多3项）：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、 “残疾”、 “下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”中的零项或多项。
23．开户银行：请填写“中国工商银行”、“招商银行”、“中国农业银行”、“中国银行”、“中国建设银行”、“交通银行”、“中信银行”、“上海浦东发展银行”、“中国民生银行”、“光大银行”
“兴业银行”、“华夏银行”、“广东发展银行”、“深圳发展银行”、“中国邮政储蓄银行”、“城市商业银行”、“城市信用合作社”、“农村商业银行”、“农村合作银行”、“农村信用合作社”、“恒丰银行”、“浙商银行”、“渤海银行”、“微商银行”、“上海农村商业银行”、“北京银行”、“平安银行股份有限公司”、“南京银行”、“江苏银行”、“宁波银行”、“上海银行”、“杭州银行”、“中国农业发展银行”、“东莞农村商业银行”、“浙江商业银行”、“珠海南通银行”、“宁波国际银行”、“福建亚洲银行”、“三峡银行”、“东亚银行”、“新韩银行”、“韩亚银行”、“花旗银行”、“友利银行”、“韩国企业银行”、“广东华兴银行”、“汇丰银行”、“渣打银行”、“南洋商业银行”。
24．支行名称：此项必须填写。
25．银行卡号：必须是16位或19位。
26．建档人（基层工会主席）、审核人（县总工会分管主席或常务主席）：依次填写。
27.申请人填写困难职工档案申请表，内容齐全、准确、真实、在姓名下方一个内签字摁手印，提供所需证件复印件等（下岗失业证、低保证、残疾证、县级以上医疗部门病例复印件、医药费报销单复印件及所有共同居住家庭成员收入证明《所在单位本人工资表复印件，负责人签字盖章，农民按每亩1000元计》），上报本单位工会。对档案表信息的真实性负完全责任，如发现填报虚假信息的取消申报权利。
28基层工会主席对本单位困难职工要逐户入户调查，救助名单要在公示栏（或明显位置）张榜（写明监督电话）公示5—7天，符合条件的困难职工档案基层工会主席签署“情况属实同意上报”并签字盖章，上报所属镇（街）系统工会，签字盖章的申请表、电子版及所需证件复印件等（下岗失业证、低保证、残疾证、县级以上医疗部门病例复印件、医药费报销单复印件及所有共同居住家庭成员收入证明《所在单位本人工资表复印件，负责人签字盖章，农民按每亩1000元计》），基层工会主席对本单位所有困难职工档案负完全责任，如发现不符合条件的，通报批评（取消本单位救助名额）。
29.镇（街）系统）工会主席对本单位困难职工要逐户入户调查，救助名单要在公示栏（或明显位置）张榜（写明监督电话）公示5—7天，符合条件的困难职工档案镇（街）系统）工会主席签署“情况属实同意上报”并签字盖章，上报县总工会，签字盖章的申请表、电子版及所需证件复印件等（下岗失业证、低保证、残疾证、县级以上医疗部门病例复印件、医药费报销单复印件及所有共同居住家庭成员收入证明《所在单位本人工资表复印件，负责人签字盖章，农民按每亩1000元计》），镇（街）系统）工会主席对本单位所有困难职工档案负完全责任，如发现不符合条件的，通报批评（取消本单位救助名额）。
30.第一生产保障部向县交警队、县工商局和房管局分别查询声请人所有共同居住家庭成员的车辆、经营、住房信息，第二由县总工会班子成员分组带队抽查（不少于30%）审核，第三在高唐周报公示困难职工名单，第四由分管主席（或常务主席）签字盖章，第五由生产保障部归档入录。 困难职工条件
1.低保户”（需提供户口本索页引原件复印件、职工本人身份证原件复印件、低保证复印件，共同居住家庭成员收入证明《所在单位本人工资表复印件，负责人签字盖章，农民按每亩1000元计》，共同居住家庭成员人均收入不能超过我县低保线—城镇月310元、农村年1800元）、 2.“低保边缘户”（ 需提供户口本索页引原件复印件、职工本人身份证原件复印件、共同居住家庭成员收入证明《所在单位本人工资表复印件，负责人签字盖章，农民按每亩1000元计》，共同居住家庭成员人均收入不能超过我县低保线的30%—城镇月400元、农村年2340元）
3.“意外致困户”（需提户口本索页引原件复印件、职工本人身份证原件复印件、供县级上医疗部门病例复印件、医药费报销单复印件及共同居住家庭成员收入证明《所在单位本人工资表复印件，负责人签字盖章，农民按每亩1000元计》）。 困难职工申请所需证件：
根据实际情况申请人需提供身份证、户口本、低保证、下岗失业证、残疾证、县级以上医疗部门病例、医药费报销单复印件、共同生活家庭成员收入证明（所在单位本人工资表复印件，负责人签字盖章，农民按每亩1000元计）。
困难职工救助程序
申请人填写困难职工档案申请表，内容齐全、准确、真实，在姓名下方一个内签字摁手印，提供所需证件复印件等（下岗失业证、低保证、残疾证、县级以上医疗部门病例复印件、医药费报销单复印件及所有共同居住家庭成员收入证明《所在单位本人工资表复印件，负责人签字盖章，农民按每亩1000元计》），上报本单位工会。对档案表信息的真实性负完全责任。 基层工会主席对本单位困难职工要逐户入户调查，救助名单要在公示栏（或明显位置）张榜（写明监督电话）公示5—7天，符合条件的困难职工档案基层工会主席签署“情况属实同意上报”并签字盖章，上报所属镇（街）系统工会，签字盖章的申请表、电子版及所需证件复印件等（下岗失业证、低保证、残疾证、县级以上医疗部门病例复印件、医药费报销单复印件及所有共同居住家庭成员收入证明《所在单位本人工资表复印件，负责人签字盖章，农民按每亩1000元计》），基层工会主席对本单位所有困难职工档案负完全责任 镇（街）系统）工会主席对本单位困难职工要逐户入户调查，救助名单要在公示栏（或明显位置）张榜（写明监督电话）公示5—7天，符合条件的困难职工档案镇（街）系统）工会主席签署“情况属实同意上报”并签字盖章，上报县总工会，签字盖章的申请表、电子版及所需证件复印件等（下岗失业证、低保证、残疾证、县级以上医疗部门病例复印件、医药费报销单复印件及所有共同居住家庭成员收入证明《所在单位本人工资表复印件，负责人签字盖章，农民按每亩1000元计》），镇（街）系统）工会主席对本单位所有困难职工档案负完全责任，如发现不符合条件的，通报批评（取消本单位救助名额）。 第一生产保障部向县交警队、县工商局和房管局分别查询声请人所有共同居住家庭成员的车辆、经营和住房信息，第二由县总工会班子成员分组带队抽查（不少于30%）审核，第三在高唐周报公示困难职工名单，第四由分管主席（或常务主席）签字盖章，第五由生产保障部归档入录。由生产保障部制定救助方案，县工会主席办公会研究通过，实施救助。
困难职工档案表格
