中华皮肤科杂志2001年10月第34卷第5期 Chin J Dermatol,October 2001,Vol 34,No.5
阿莫罗芬治疗甲真菌病作用机理的研究进展
王红 刘维迭
甲真菌病是指由皮肤癣菌 霉菌及酵母菌等病原真菌引起的甲板或甲床的感染性疾病。目前通过镜检或培养确诊的甲真菌病发病率在26％ 一16％ 之间，并且在近年呈增长趋势[1]
。新一代抗真菌药如伊曲康唑、氟康唑、特比萘芬、萘替芬及阿莫罗芬等的出现解决了甲真菌病治疗难的问题．其中阿莫罗芬甲涂剂的主要适应证为无甲根受累的轻中度感染[3].现从其结构特点、作用机制、制剂特点及系统吸收情况和局部刺激等方面做一综述。 一、阿莫罗芬结构特点
阿莫罗芬搽剂的活性成分为5％ 阿莫罗芬，后者是苯丙吗啉的衍生物，其化学结构为4一{3-[对一(1，1一二甲基丙基苯)1]一2．6一顺一二甲吗啉盐酸，于1981年被发现成为治疗人类皮肤真菌病的抗真菌药物 。阿莫罗芬的化学结构与现有的抗真菌药均不同。伊曲康唑是三唑类的抗真菌药物，结构上具有3个N原子，三唑环的存在使其具有抗真菌活性高、毒性低、抗菌谱广等特点；特比萘芬则属人工合成丙烯胺类，其结构式为N一(6，6一二甲基庚一2一烯一4一炔基j—一甲基一1一萘一甲胺。故阿莫罗芬与唑类和丙烯胺类、多烯类等抗真菌制剂在结构上无相同之处，是一种全新的抗真菌制剂。 二、阿莫罗芬作用机制
新一代的抗真菌药作用机理各有特点，它们的主要差异在于选择性作用位点不同 。阿莫罗芬的杀菌和／或抑菌活性主要取决于抑制真菌细胞膜上麦角固醇的台成。在固醇生物台成途径中，阿莫罗芬干扰AI4还原酶和A8 A7异构酶的活性，使麦角固醇缺乏，角鲨烯、ignosterol等聚集，导致膜固醇含量改变，进而使细胞膜通透性发生改变，影响真菌代谢过程；同时还造成几丁质沉积，导致真菌生长障碍；有一些吗啉衍生物还抑制角鲨烯环氧化酶、还原辅酶I氧化酶和琥珀酸细胞色素c还原酶。但是抑菌浓度的阿奠罗芬对细胞呼吸、DNA、RNA、蛋白质、碳水化台物等的台成并无影响[2]。
Polak等[5]。对阿莫罗芬作用的真菌和未作用的对照真菌固醇含量进行比较研究后发现．在阿莫罗芬作用下的白念珠菌以ignosterol聚集为特征；而须癣毛癣菌和其它表皮癣菌在高浓度的阿莫罗芬作用下，还有角鲨烯的严重聚集：此种现象是否说明阿莫罗芬抑制角鲨烯环氧化酶．目前尚无直接的实验依据。实验还发现．阿莫罗芬对酿酒酵母的异构酶和还原酶的MIC50(产生50％抑菌时的浓度)分别为0.0018 ｕmol／L和2.93ｕmol／L，显示出其对异构酶的亲和力明显高于还原酶，但是由于还原酶位于固醇合成途径的早期位置．所以显得更重要。
在薄层电子显微镜和扫描电镜下,可发现阿莫罗芬抑制须癣毛癣菌细胞膜麦角固醇的合成对细胞膜超微结构造成的继发性损害：阿莫罗芬浓度为0 8 ng／mL时扫描电镜下菌丝形态发生轻微变化．表面出现波纹；随着药物浓度增加、时间的延长，至8 ng／mL对．菌丝扭曲、 表面剥脱；至80 ng／mL时须癣毛癣菌的菌体结构出现明显变形、解体。薄层电子显微镜下显示细胞壁增厚，颗粒性的电子致密物质聚集在胞壁和胞浆中．进而细胞棱、线粒体、胞浆膜等细胞器破坏，丧失生理活性，在浓度O.1mg／L到100mg／L时．阿莫罗芬对须癣毛癣菌和白念珠菌的细胞核、线粒体、胞浆膜、胞浆均造成了不同程度的损害，最终导致真菌生长抑制或死亡。
三、阿莫罗芬体内外抗菌活性研究
(一)体内外抗菌活性研究：
1．抑菌活性：测定抗真菌药的体外抗真菌活性是临床上台理选择药物的重要参考依据 实验研究表明，阿莫罗芬对病原真菌具有显著的广谱抗真菌活性。皮肤癣菌是对阿莫罗芬最
[6]
[2]
中华皮肤科杂志2001年10月第34卷第5期 Chin J Dermatol,October 2001,Vol 34,No.5 敏感的种属，其平均MICs全部低于0.1ｕg／mL,念珠菌属对其敏感性在种问有相当的差异 (这在麦角固醇的生物台成抑制剂中比较常见），但阿莫罗芬低于1 ｕg／mL时，在一般情况下可以抑制念珠菌属的生长。其它酵母菌，除了平滑念珠菌以外，对阿莫罗芬也具有同样的敏感性。在橄榄油培养基上生长的糠秕马拉色菌也显示出高度的敏感性，当阿莫罗芬的MICs 在0.2-0.5ｕg／mL之间时，其生长受到抑制[7],霉菌的敏感性亦不一致，曲霉对阿莫罗芬具有耐药性．而波氏霉样菌则对阿莫罗芬非常敏感，0.1ｕg／mL的药物浓度下即可抑制其生长。对照资料表明阿莫罗芬对皮肤癣苗的活眭至少与丙烯胺类制剂相当，比唑类药物活眭高；对 酵母菌，阿莫罗芬的活性优于丙烯胺类而与唑类药物活性相当。 一些真菌，如白念珠菌具有结构上的双相性，它既能以出芽酵母的方式又有能以延长的菌丝体方式生长 尽管两种形态可见于一种感染组织中，但菌丝相比酵母相的致病力更太。在芽管形成期获得的MIC值可能比常规的MIC更接近于体内的药物活性，从这一方面来看，阿莫罗芬的抗真菌活性似乎强于特比萘芬或氟康唑，但与伊曲康唑、眯康唑等相当。 2 杀菌活性：阿莫罗芬不仅可抑制真菌的生长，而且具有杀菌活性。其杀菌能力主要依赖于阿莫罗芬的浓度和与之接触的时间。在较长的接触时间内用较低的药物浓度同样可以达到杀菌效果。对白念珠菌，1 ｕg／mL阿莫罗芬48 h即可达到90％的杀菌率，同样条件下，新生隐球菌所需的阿莫罗芬质量浓度为30ｕg／mL．双相真菌为1.7ｕg／mL，暗色孢科0.25 ｕg／mL，表皮癣菌为0．001 ｕg／mL。培养24 h 90％的上述真菌被杀灭所需的阿莫罗芬维度分别为：3 ｕg／mL、10ｕg／mll、100ｕg／mL、3 ｕg／mL 尤其对表皮癣菌，阿莫罗芬的杀菌活性与特比萘芬相比更具优势.
3．其它作用：体外研究表明，阿莫罗芬与唑类衍生物一样能够显著降低白念珠菌对人组织细胞的粘附力。与某些唑类药物及两性霉索B等不同的是阿莫罗芬并不影响人中性粒细胞的吞噬活性，却增加了它的牯附能力。将中眭粒细胞与阿莫罗芬共同培养时发现细胞间的 杀伤力增加。各种研究还表明，阿莫罗芬不影响NK细胞和溶酶体酶的释放，但中性粒细胞的呼吸爆发、随机迁移能力、化学趋化性等均显著降低．目前尚不清楚阿莫罗芬干预免疫系统的机制以及与此相关的治疗作用[1,3].
值得提出的是，体外抗真菌活性实验的结果可 差异较大，在很大程度上取决于所用的溶媒、药物的溶解度、选用的培养基、温度、pH值、孵育时间、接种物的大小和浓度。除非将这些参数严格标准化，否则结果的可比性就会降低。另外，从体外MIC直接推断体内作用是不舍适的，体外不同抗真菌药物敏感性实验因它不依赖于抗真菌药的药代动力学性质，故不能如实反映体内情况。因此，动物实验对评价抗真菌药效必不可少。
(二)体内抗菌活性的研究：尽管阿莫罗芬在体外实验中对多种真菌有很强的抑菌和杀菌活性，但动物实验表明阿莫罗芬不同于特比萘芬或伊曲康唑等抗真菌剂，系统应用对于致病性真菌无效 原因可能在于其在体内代谢太快或与蛋白结合过于紧密。体外实验也证明体内37℃的较高温度降低了致病菌对阿莫罗芬的敏感性[3]。所以阿莫罗芬的治疗作用限于浅部真菌感染，如皮肤、甲和阴道粘膜的受累 四、阿莫罗芬搽剂的制剂特点
甲真菌感染的外用疗法一直未取得满意的疗效，因为药物很难透人甲板，甲板相对紧密的结构使之成为外用制剂难以突破的屏障。阿莫罗芬甲涂剂能在甲板上形成一层非水藩性的膜，膜中含有高浓度的阿莫罗芬，能快速渗透进甲床，并可在甲上停留一个星期，形成一个药物池使之易于被释放并渗人甲板。在体外渗透模型中，它可以渗透并通过角质层 对甲真菌病终止治疗14 d后，甲病理材料中阿奠罗芬对皮肤癣菌和酵母菌的抗菌活性仍然高于MICs很多倍。在临床前实验中，Pittrof等[4]选用豚鼠的蹄角作为人甲的模型进行筛选性实验，研究不同配方与剂量对渗透率影响的差异。滁剂配方中的阿莫罗芬分别为1 2％ 和5％ ，甲中的药物浓度与其在配方中的含量及渗透时间成正相关：药物含量为5％时甲中的药物浓度
中华皮肤科杂志2001年10月第34卷第5期 Chin J Dermatol,October 2001,Vol 34,No.5 最高.在10 mm直径的样本上用药后6 h蹄角中药物含量高达11.72ｕg．7 d实验期中阿莫罗芬的含量几乎呈线眭上升，第7天增至39.5ｕg，远远高于其最低抑菌浓度(MIC)，而甲板中的浓度仅为用药量的7 9％ 。该渗透实验模型还清楚地显示阿莫罗芬透过角质屏障出现在用来刺激甲床的潮湿纱布中。7 d的渗透期中，药物应用剂量的1．8％ (500ｕg)被运至甲床。
Franz 用一种体外技术对阿莫罗芬不同溶媒配方通过人皮肤和甲的透皮吸收情况进行了测试。研究中使用了阿莫罗芬的两种配方：1．085 mol／L(5％)乙醇溶液滁剂和5％二氯甲烷甲涂剂。结果显示不论是乙醇溶液还是以二氯甲烷为载体，药物均可穿透甲板和皮肤。甲板的吸收率图形特征是一峰值之后缓慢下降的曲线。经甲的穿透率波动于每小时20～lOOng／cm ，皮肤更高一些；甲板经过促透~lI-甲基亚砜{DMSO)预先处理后阿莫罗芬的渗透率显著升高。
是否阿莫罗芬对甲的渗透依赖于溶媒以及是否渗入甲中的阿莫罗芬浓度足抑制真菌的生长?为此Polak
[10]
对阿莫罗芬在人甲中的动力学变化进行了研究。结果发现阿莫罗芬的两种
配方在24 h内均能穿透人甲板，其渗透动力学遵循指数关系 接触阿莫罗芬仅24 h，便在甲上层测得远高于大多数致病真菌的MIC的药物浓度．上层浓度高于最低层的100倍。阿莫罗芬在乙醇溶液和二氯甲烷两种溶媒中对甲的渗透力差异无显著性。阿莫罗芬渗人人甲后的药物浓度还与甲板的厚度呈指数关系 体外研究显示松软的病甲存留的药物要少于坚硬致密的甲。单次外用阿莫罗芬甲潦剂其H标记的阿莫罗芬(二氯甲烷为赋形剂)进人趾甲浓度及速度为20～100 ｕg·L-1·h-1[3]。 五、系统吸收与耐受性
阿莫罗芬搽剂具有良好的耐受性。与甲涂剂有关的局部不良反应极少，即使有也是暂时的，并且与剂量无相关性。一些症状如烧灼感、红肿等可能更多地与锉甲导致的周围皮肤敏感性增加有关，而不是药物本身的缘故：有关该药物治疗甲真菌病方面的研究认为，5％阿莫罗芬甲溶剂对无甲根受累的轻度甲真菌病有较好的疗效．指甲的效果优于趾甲： 对于重度的甲真菌感染则可以和口服抗真菌药物联合以缩短疗程提高疗效。而患者对每周1提或2次的外用药有良好的耐受性．5％ 的患者用药部位有轻微的不适．包括烧灼感、瘙痒、发红、局部疼痛等，但可以耐受[11].
参 考 文 献
1 Ginter G． Rieger E， Heigl K． el al lncreasing irequency af onychotaveoses —— is there a change in the spectruta of infectious agents?Mycoses． 1996 39{Suppl 1: 8-122 2 Gupta AK． Sauder DN． Shear NH et al Antifungal agents,an overview J Am Acad Dernoatol 1994，3015 PL I 1 677-698
3 Hatia M、Bryson HM Amorolfine A revlew 0f its phamuuacologica propetiues and thera— peutic potentia] in the treatrnent of onychornycosis and other superficial fungal infecdons Dmgs I995．49 103一I20
4 Ryder NS Terhinafen mode of action and pmpertles of the sequalene epoxidase inhibition．Br J Demmto1．t992，126ISupp[39)2—7
5 Potak AM Preelinieal data and mode of ae．tlon of amorolfine Clin Exp Demmto 1992．17fSuppl 1 J 8—12
6 NisM vama Y．Asagi Y， Hiralanl T， et a1．Morphological changes associated with growth ilthibition of Trichophyton grophy'tes by ~ omlfthe CIin E~p Dermato1．I992，【7【Supp[I 1】3一】7． 7 Regli P．Goudard M． Fe~ari H Etude coin—pare。e de ta senslbilite in vilm des Malassezia I Pitymspom m) mlx Nouveaux antifongi—ques： terbinafine． eiclopiroxolamthe． alllo— rolfine Bull Soc Er Myco[Med， 1989． I8：51—54．
8 n F，Gerhar~sj，ETni ，et Locen1 hall lacquer — — realization of Ⅱ J wenical appr~ h to
阿莫罗芬临床汇总
