《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识》要点
近年来原发性骨髓纤维化（PMF）的研究进展迅猛，为给我国血液科医生提供规范化的临床实践指导，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头组织国内相关专家，从循证医学角度出发，经广泛征求意见并反复多次修改，在 PMF 的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面最终达成共识。 一、名词和术语
按骨髓纤维化（MF）研究和治疗国际工作组（IWG-MRT）达成的术语共识，推荐使用PMF、真性红细胞增多症后MF（Post-PVMF）和原发性血小板增多症（ET）后MF（Post-ET MF）。 二、诊断程序
1. 病史采集： 必须仔细询问患者年龄、有无栓塞病史、有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭），有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，有无活动力、 注意力、此前1年内体重下降情况，有无不能解释的发热（>37.8℃）或重度盗汗及其持续时间，家族有无类似患者等。建议采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表（MPN-SAF-TSS）对患者进行症状负荷评估。
2. 实验室检查： 以下实验室检查应作为疑诊PMF患者必检项目：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色；④染色体核型分析；⑤JAK2、MPL和CALR基因突变和BCR-ABL融合基因检测，TET2、ASXL1、SRSF2、
EZH2、IDH1/2、 DNMT3A等基因突变作为备选检查推荐；⑥血清EPO水平测定；⑦肝脏、脾脏超声或CT检查。有条件单位推荐应用MRI测定患者脾脏容积。 三、诊断标准
1. MF分级标准： MF的诊断有赖于骨髓活检，为了保证准确病理分析，活检组织长度至少应1.5
cm，采用石蜡包埋，切片厚度为3～4μm。MF分级标准采用欧洲MF分级共识标准（表1）。
2. PMF的诊断标准： 采用2014年修订的 WHO（2008）诊断标准（表2）。由于80%～90%的PMF患者有JAK2 V617F、CALR或MPL基因突变，因此，修订标准中将 WHO（2008）PMF主要诊断标准中第 3条修订为“有JAK2、CALR或MPL突变”，在次要诊断标准增加“有克隆性标志（如异常染色体核型） 或无反应性骨髓纤维化证据”。导致反应性骨髓纤维化的常见原因有感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎性疾病、毛细胞白血病或其他淋系肿瘤、骨髓增生异常综合征（MDS）、转移性肿瘤或中毒性 （慢性） 骨髓疾患。
纤维化前期PMF应与ET进行鉴别：
有血细胞减少的纤维化前期和纤维化期PMF应与MDS合并MF进行鉴别诊断：
四、预后判断标准
针对中国PMF患者特征修订的IPSS（IPSSChinese）或DIPSS（DIPSS-Chinese）积分如下：①IPSS或DIPSS低危组积0分；②IPSS或DIPSS中危-1、触诊脾脏肿大或PLT＜100×109/L积1分；③IPSS或DIPSS中危-2积2分；④IPSS或DIPSS高危积3分。依据积分分为低危（0～1分）、中危（2～3分）和高危（4～5分）三组。
五、治疗
1. 如何治疗贫血： HGB<100g/L时应开始贫血治疗。现今已证实对PMF贫血有效的药物有糖皮质激素、雄激素、EPO和免疫调节剂，但所有这些药物均有不足之处，目前尚未进行临床对照试验。
2.如何治疗脾大： 有症状的脾脏肿大患者的首选药物是羟基脲，该药也用于控制有症状的血小板增多和（或）白细胞增多。脾区照射只能暂时获益。脾切除术仍为药物治疗无效的脾脏肿大患者可行的治疗选择。
3. 如何治疗体质性症状： 当前推断细胞因子的异常产生与 PMF相关体质性症状和恶病质有因果
关系。PMF患者的体质性症状可很严重，须视为一个重要的治疗指征。针对脾脏肿大的治疗常可部分缓解体质性症状。芦可替尼可显著改善PMF
的体质性症状。
4. 如何治疗非肝脾内的造血： 当出现临床症状时，可采用低剂量病灶局部放疗（0.1～1.0 Gy，分为 5～10次照射）。目前，低剂量放疗是PMF相关非肝脾EMH的治疗选择。
5. 脾切除术： 考虑脾切除的患者须体能状况良好且无弥漫性血管内凝血的临床或实验室证据。
脾切除术的指征包括有症状的门脉高压（如静脉曲张出血、腹水），药物难治的显著脾肿大伴疼痛或合并严重恶病质，以及依赖输血的贫血。
6. JAK2 抑制剂： 2010年首次报道芦可替尼对MF患者有效。英国骨髓纤维化研究和诊治指南（2014）推荐MF患者在以下情况首选芦可替尼治疗：①症状性脾脏肿大；②影响生活质量的MF相关症状；③MF导致的肝脏肿大和门脉高压。
7. 异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）： allo-HSCT是目前唯一可能治愈PMF的治疗方法，但有相当高的治疗相关死亡率和罹病率。应考虑对有选择的患者进行强烈诱导化疗，然后行allo-HSCT进行巩固。对于拟行HSCT的患者，HSCT前只要疾病逆转至慢性期，也许不需达完全缓解。
六、疗效判断标准
本共识疗效标准采用2013年的 EUMNET和IWG-MRT共识标准
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