康复患者评价、转介记录单
病历号： 病区： 床号： 检查日期： 年 月 日 姓 名 诊断： 性 别 年 龄 地址： CT或其他特殊检查： 发病日期： 年 月 日 既往史： 一般情况：T: R: P: BP: 言语： 合并症： □挛缩 □褥疮 □疼痛 □大小便失禁 □肌肉萎缩及下肢静脉血栓 □抑郁与焦虑 □其他： 认知功能：MMSE 评分： 平衡功能 感觉障碍： 坐位：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 立位：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Barthle指数评分：总分： ADL能力：良好（＞60） 中（41-60） 差（＜40） □不能步行 步行能力 □扶持下平行杠内步行 □扶持下助行器步行 □扶持下持杖步行 □独立助行器步行 □独立持杖步行 □独立步行 □针灸推拿 □平衡功能训练 □脑功能治疗 主要问题 □运动疗法 □低频脉冲电治疗 □音乐疗法 □有氧训练 □认知矫正 □其他 训练计划 注意事项 短期目标 ADL： □自理 □部分自理 □完全依赖 回归：□社区 □家庭 □改变工作 □ 回复原工作 长期目标 医师： 治疗师：
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