糖尿病知识调查问卷
您好!
欢迎您参与我们的调查！ 为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。本问卷 采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。 问卷编号: 样本来源:
一、个人基本情况
1、 性另U 1 ）男 2 ）女
2、 年龄： ________
3、 职业：1）工人 2）农民 3）学生 4）教师 5）行政、金融工作人员 6）服务业 6）医务人员 8）家务 9）离退休 10）待业 11）个体12）自由职业者 13）其他 ___________
4、 学 历：1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上 5、 民族：1）汉族 2）其他 ______________ 6、 婚姻状况：1）未婚 2）已婚 7、 家庭年人均收入：
1）＜ 1000 元 2） 1000?3000 元 3） 3000?5000 元 4） 5000?9999 元 5）＞ 10000 元
二、既往病史
&您是否被医疗机构诊断过患有高血压
1）否
2）是
如是，第一次诊断的时间 __________ 年_月 诊断时的血压值（收缩压 /舒张压）： ________ / _____ mmHg
9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病
1）否 2 ）是 诊断分型
1） 1型
2） 2型
3）不详
确诊机构 __________________________ 确诊时间 _____________________
三、家族史
20、您家庭中是否有人患有下列疾病
1）否
2）是
3）不详
高血压
冠心病 心脑血管病
父亲 □ □ □ 母亲 □ □ □ 兄弟姐妹
□ □ □
子女
□
□
□
21、家中有无亲人因糖尿病去世吗?
1 ）无 2）有 ______________ 22、家中有无亲人因患高血压去世吗?
1）无
2 ）有 __________
糖尿病□ □ □ □
□ □ □ □
咼血脂四糖尿病的基本知识
1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗? A不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖》
11.1mmol/l B
空腹血糖》7.0mmol/l
以上三项都可以
C 头晕、眼花、耳鸣
C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/l D
3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A可以
B
不可以 C 不知道
？
4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生 A缺少运动、肥胖
B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D 以上都是
5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A有糖尿病家族史
B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者
D 以上都是
C高血压患者、有高血脂症者
6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗
B 坚持血糖监测 C规范的药物治疗
D 以上都是
7. 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药
B
否，血糖控制不好时再吃药
C 不知道
8. 您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A控制饮食量，每顿八分饱 C多吃蔬菜及含糖量少的食物 9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B尿毒症 C 10. 您知道糖尿病有几种类型？
B
饮食多样化，多吃五谷杂粮 D 多吃高脂肪、高热量的食品
下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能
A不知道 B 只有一种类型
C I型、U型
DI型、U型和妊娠型糖尿病 E I型、U型和妊娠型糖尿病和特殊型 11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的： A动物内脏B 蔬菜和水果 C 富含淀粉的食物 D过咸的食物 12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：
_______
五糖尿病健康教育的需求
1.果有机会您是否会参加关于糖尿病防治的相关讲座？ A.是
B.
否
2您获得糖尿病的相关知识的途径是（可选多个）： A、医生 B、书本C、家人D、互联网 E、其他 3您觉得获取糖尿病相关知识的最佳途径是什么？ A书籍 B询问医生 C网络 D知识宣讲 4您是否参加过糖尿病防治的相关知识讲座？ A.是
B.
否
5对现在糖尿病的预防与治疗策略的了解情况及今后糖尿病工作的建议及意见。
糖尿病知识调查问卷
