附录三 报告编号： 档案编号：
电梯能效检测报告
任务编号 检测单位 电梯型号 检测日期 报告日期
上海市特种设备监督检验技术研究院
注意事项
1． 本报告为依据DB33/T771-2009《电梯能源效率评价技术规范》等对电梯进行能效检测的结论报告。
2． 本报告仅对委托试验内容及当时测试数据的真实性负责。 3． 本报告应由计算机打印填写。
4． 本报告无编制、审核、批准人员签字和试验机构的专用章无效。
5． 本报告书一式三份，二份交委托试验单位，一份由本机构保存。
6． 未经本机构允许，不得对本报告的部分内容单独进行复制。 7． 委托单位对试验结论如有异议，应在收到本报告之日起15日内以书面形式向本机构提出。
8． 试验机构通讯资料：
本院地址：上海市金沙江路915号 邮政编码：200062 监督电话：021-52809132 传真号码：021-62657576
试验概况
上海市特种设备监督检验技术研究院受 委托，对 型号为 的电梯进行电梯能效试验，试验参照DB33/T771-2009《电梯能源效率评价技术规范》等技术标准要求测点该台电梯的能源效率指标。 一、 概况 使用单位： 制造单位： 注册代码： 电梯型号： 电动机功率(kW)： 传动方式： 用户设备编号： 产品出厂编号： 试验地点： 额定载重量(kg)： 额定速度(m/s)： 调速方式： 二、 试验方法
试验时按 要求，具体见附录 三、 试验用仪器设备
试验用仪器设备均按国家计量鉴定部门有关鉴定规程检定合格（见下表）
试验用基本仪器设备 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 测试项目 仪器名称 仪器型号 精度 仪器编号 四、 试验结果 1． 试验结果汇总 平衡系数 待机功率(W) 次数 运行时间(s) 1 2 3 载荷运送量 (km*t) 电梯提升高度(m) 照明系统功率(W) 有用功耗(kw*h) 平均有用功耗 (kw*h) 能效评价指标δ 2．试验结论 该台电梯能源效率等级为 。
注：电梯能源效率从高到低分成1、2、3、4、5五个等级。
编制： 年 月 日 审核： 年 月 日 批准： 年 月 日 上海市特种设备监督检验技术研究院 (盖章)
电梯能效检测报告
