二期未达盆，阴上来受累
ⅡA 无宫旁浸润
●分界线：决定治疗方案，ⅡB期以后不选择手术治疗
ⅡB 有宫旁浸润 2B旁浸润
Ⅲ期：癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道已达下1/3，或有肾盂积水或肾无功能（非癌所致者除外） 三期肾盆累
ⅢA 癌累及阴道，已达阴道下1/3，但未达盆壁 ⅢB 癌浸润宫旁，已达盆壁（冰冻骨盆），或有肾盂积水或肾无功能者
3B达盆壁 Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜 四期肠受累 ⅣA 癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜
ⅣB 有远处转移 4B远处移 五、临床表现
●接触性出血（特征性表现，做题时只要一见到接触性出血就可以诊断宫颈癌）多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭，合并感染后有米汤样恶臭阴道分泌物。 六、诊断：
●注意区别筛查或确诊 1.筛查：宫颈刮片细胞学检查； 2.确诊：活组织检查。 ●七、治疗（考点） 1.宫颈上皮内瘤变（CIN）： CIN1：定期随访观察 CIN2-3：子宫全切术 有生育要求者，宫颈锥切术 2.宫颈浸润癌：
I A期：有生育要求者，行宫颈锥形切除术；无生育要求者，子宫切除。 I B、ⅡA期：必需根治性子宫切除+盆腔淋巴清扫 ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期：根治性放疗或化疗。
四、子宫内膜癌
多见于老年妇女（外国最常见）
一、病因
1.雌激素刺激有关：如口服避孕药
2.体质因素：肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征 4.遗传因素 二、癌前病变
内膜上皮内瘤样病变（CIN）分为I、 II、 III级（和宫颈癌一样）。 三、病理
子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等 ●内膜样腺癌：最常见
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四、转移途径
主要转移途径：直接蔓延和淋巴转移，晚期可出现血行转移。 五、分期 ●记忆歌诀：
一期宫体累，1B肌深半 二期宫颈累，A腺B间质 三期局部转，浆膜附件A 扩散阴道B，盆腔腹主C
四期远处移
I期：肿瘤局限于子宫体 一期宫体累 IA 肿瘤局限于子宫内膜
IB 肿瘤浸润深度≤1/2肌层 1B肌深半 IC 肿瘤浸润深度>1/2肌层
Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈，但未超出子宫 二期宫颈累 ⅡA 仅宫颈内膜腺体受累 A腺 ⅡB 宫颈间质受累 B间质
Ⅲ期：局部和（或）区域转移 三期局部转 ⅢA 肿瘤浸润至浆膜和（或）附件，腹水/腹腔冲洗液细胞学阳性 浆膜附件A ⅢB 肿瘤扩散至阴道 扩散阴道B ⅢC 肿瘤转移至盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结 盆腔腹主C Ⅳ期 四期远处移 ⅣA 肿瘤浸润膀胱和（或）直肠黏膜
ⅣB 远处转移（不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移）
六、临床表现 ●绝经后阴道不规则流血（特征性表现）
七、诊断 1.首选：超声检查
2.确诊：分段诊刮+子宫内膜活检 注：分段诊刮：两个刮勺
第一个刮勺刮宫颈：有癌细胞，提示宫颈癌；
第二个刮勺刮子宫内膜：有癌细胞，提示子宫内膜癌； 两个刮勺都有癌细胞：子宫内膜癌转移到宫颈（Ⅱ期） 八、治疗：手术治疗
I期：切除子宫+双侧附件全切
II期：子宫、双侧附件切除+淋巴结清扫 晚期及复发者：肿瘤细胞减灭术或大剂量孕激素治疗（6个月）。
五、卵巢肿瘤
卵巢恶性肿瘤死亡率最高。 一、组织学分类及分级
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1.组织学分类
（1）上皮性肿瘤（最常见）：主要来源于卵巢表面的生发上皮
①浆液性：向输卵管方向转移 ②黏液性：向宫颈粘膜方向转移
③子宫内膜样肿瘤：向子宫内膜方向转移
（2）生殖细胞肿瘤：来源于胚胎性腺的原始生殖细胞（好发于儿童和青少年），如无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌（●只要出现胎、胚、绒毛、无性，就是生殖细胞肿瘤）
（3）性索间质肿瘤：如颗粒细胞瘤 （4）转移性肿瘤：如库肯博哥瘤（由胃癌种植转移）
二、卵巢恶性肿瘤转移途径
主要的转移方式是直接蔓延、淋巴道转移及盆、腹腔播散种植。 三、病理
1.卵巢上皮性肿瘤： （1）浆液性囊腺瘤：
①浆液性囊腺瘤是良性，多为单侧。
②●浆液性囊腺癌（●卵巢恶性肿瘤最常见的类型）：多为双侧 （2）粘液性囊腺瘤：多为单侧，体积巨大。多房，充满胶冻样粘液。 （3）卵巢内膜样肿瘤：少见，常并发子宫内膜癌。 2.卵巢生殖细胞肿瘤：好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。
●（1）畸胎瘤（又称皮样囊肿）： ①成熟的畸胎瘤：最常见的卵巢良性肿瘤 ②高度特异性畸胎瘤：如卵巢甲状腺肿，可以分泌甲状腺素，引起甲亢；
③未成熟畸胎瘤：是恶性肿瘤，可以出现●恶性程度逆转现象。 （2）无性细胞瘤：中度恶性，●对放疗特别敏感，无需手术。 ●扩展：无性细胞瘤：放疗； 小细胞肺癌：放疗； 绒癌：化疗 高泌乳素瘤：溴隐亭 （3）内胚窦瘤：高度恶性，预后差。患者血清●AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标志物。 注：内科查AFP：肝癌；
产科查AFP：胎儿神经管畸型； 妇科查AFP：内胚窦瘤。 3.卵巢性索间质肿瘤： （1）颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤（恶性度不高）：●分泌大量雌激素，常合并子宫内膜增生过长，长期增生可以导致腺癌。 ●（2）纤维瘤（也叫梅格斯综合征）：出现胸腹水。
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4.卵巢转移性肿瘤：任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原
发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等。库肯伯格瘤为转移性腺癌，镜下可见印戒细胞。
四、诊断 1、首选：B超。 2、肿瘤标志物： ●CA125（上皮性卵巢癌）； AFP（内胚窦瘤）； 雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）； 睾酮（睾丸母细胞瘤）； HCG（原发性卵巢绒癌）； CEA（肠癌）。 五、并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变四大并发症。 蒂扭转：为常见的妇科急腹症， 常发生于皮样囊肿，多在体位改变时发生，典型症状是突发一侧下腹剧痛，妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。 六、治疗 （1）手术：●无性细胞瘤对放疗敏感，其他肿瘤都选择手术；
（2）化疗：●卵巢上皮性癌对化疗敏感：多采用铂类药物为主的联合化疗（BEP方案：博来霉素+依托泊苷+顺铂），早期患者3~6个月；晚期患者6~8个月。
第17节：妊娠滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞疾病（GTD）包括：良性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。 ●共同特点：1、子宫异常增大； 2、HCG异常增高。
一、葡萄胎
一、发病相关因素
1.完全性葡萄：里面全是葡萄，没有正常的胚胎组织（是由一个无功能或失活的单倍体空卵与一个单倍体精子受精，自身复制成为二倍体）。完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX，但也有10%的染色体来自于父系，其核型为46XY。
2.部分性葡萄胎：里面除了葡萄，还有部分正常的绒毛胚胎组织。90%以上为三倍体（由一个正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精了，即一个受精卵+一个精子，这样就多出了一套来自父方的染色体）。 二、临床表现：
●葡萄胎=子宫异常增大+hCG异常升高
1.子宫异常增大：大于停经月份 2.血清HCG水平异常升高 3.●卵巢黄素化囊肿：双附件区有包块，无需治疗（特征性表现）。 三、诊断：
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1、●子宫大于停经月份+血清HCG水平升高=葡萄胎 2、B超检查显示宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“●落雪状、小囊泡或蜂窝状”（特征性表现）。 四、治疗 1.首选清宫：●一但确诊，在备血下清宫，刮出物必须送病理学检查。 2.卵巢黄素化囊肿一般不需处理，葡萄胎清除后可自行消退。 ●3.预防性化疗：（完全性葡萄胎的恶变率在15%左右）
对以下具有下列高危因素的，清宫后要进行预防性化疗： ①β-HCG值过高 ②子宫明显大 ③卵巢黄素化囊肿直径>6cm ④年龄>40岁 防性化疗方案：甲氨蝶呤+氟尿嘧啶。
4.子宫切除术：有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术
5.●自然转归与随访（考点） ①葡萄胎清宫后每周1次行β-HCG定量测定、B超和胸片（容易肺部转移）； ②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状，必须随访2年；
③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套。
二、妊娠滋养细胞肿瘤
包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤
一、●病理的区别： 1.侵蚀性葡萄胎：葡萄胎侵蚀到子宫肌层，里面有绒毛结构或退化的绒毛阴影。
2.绒癌：肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。 二、●病史的区别：
1、侵袭性葡萄胎：在葡萄胎清宫术后6个月内发病 2、绒癌：在葡萄胎清宫后6个月后发病，或从未得过葡萄胎、流产、分娩、异位妊娠者 二、临床表现及诊断 ●1.绒癌主要经血行播散：最常见的转移部位是肺，所以复查用X片；其次是阴道。 2.首选B超：肌层内可见无包膜的强回声团块 3.组织学诊断：滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标本进行组织学诊断。
4.滋养细胞肿瘤解剖学分期： Ⅰ期：病变局限于子宫；
Ⅱ期：病变扩散附件，但仍局限于生殖器官； Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变；
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