附件1
金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表
1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一?2015?68号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。
2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。
3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。
4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。
5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。 6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。
一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日 序号 1 检查项目 “三同时”情况 安全设施检查类别 类别 ■ 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 1.1 安全设施设计 1.2 项目完工情况 ■ 1.3 安全设施验收评价 2 子项验收结论 相关单位资质 ■ ■ 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。 检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具 备安全生产条件，并提交自查报告。 检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。 检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 2.1 施工单位 2.2 监理单位 子项验收结论 △ 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。 检查方法：查阅施工单位资质证书。 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。 检查方法：查阅监理单位资质证书。
二、开拓与开采 验收人（签字）： 年 月 日 序号 1 检查项目 开采范围 安全设施检查类别 类别 基本 ■ 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 1.1 矿区保安矿柱 1.2 中段（分段）保安矿柱 基本 ■ 1.3 井筒保安矿柱 2 子项验收结论 安全出口 基本 基本 ■ ■ 检查内容：矿区保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设 施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复 的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：井筒保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设 施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 2.1 通地表的安全出口 2.2 中段和分段的安全出口 3 子项验收结论 采矿方法 基本 基本 ■ △ 检查内容：通地表的安全出口的位置、数量及设置是否与 批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 检查内容：中段和分段的安全出口的位置、数量及设置是 否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 3.1 采矿方法的种类
检查内容：采矿方法的种类是否与批复的安全设施设计一 致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 序号 检查项目 安全设施检查类别 类别 基本 △ 检查内容、检查方法 检查内容：采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与 批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度 是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：支护形式、支护参数。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 存在问题 检查 结果 3.2 采场的安全出口 3.3 采场点柱、保安间柱等 采场支护（包括采场顶3.4 板和侧帮、底部结构等的支护） 采空区及其它危险区域3.5 的探测、封闭、隔离或充填设施 3.6 工作面人机隔离设施 基本 △ 基本 △ 专用 △ 检查内容：采空区及其他危险区域的探测、封闭、隔离或 充填设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：人机隔离设施的设置是否与批复的安全设施设 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：自动化作业采区安全门的设置是否与批复的安 全设施设计一致；安全门与自动化采区信号联锁控制系统的可靠性。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 专用 △ 3.7 4 自动化作业采区的安全门 子项验收结论 破碎系统 专用 基本 △ △ 破碎站、皮带装矿和粉4.1 矿回收水平的安全出口 4.2 破碎硐室的独立回风道
基本 △ 检查内容：溜破系统安全出口的数量、位置及设置是否与 批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 序号 检查项目 安全设施检查类别 类别 基本 基本 专用 △ △ △ 检查内容、检查方法 检查内容：主溜井安全检查通道的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 检查内容：破碎硐室内的设备护罩、梯子和安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查 结果 4.3 主溜井的安全检查通道 4.4 硐室支护 设备护罩、梯子和安全4.5 护栏 自卸车卸矿点的安全挡4.6 车设施 5 子项验收结论 有轨运输巷道 专用 基本 基本 专用 基本 △ △ △ △ △ 各类巷道（含平巷、斜5.1 巷、斜井、斜坡道等）的人行道 5.2 巷道支护 5.3 人行巷道的水沟盖板 6 子项验收结论 斜坡道与无轨运输巷道 检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：支护形式、支护参数 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 检查内容：人行巷道水沟盖板的设置是否与批复的安全设 施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.1 人行道
检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。
金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表.
