. .
一、概述及分类
脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是神经外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25％～55％，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10％～15％。ICH1个月死亡率高达35～52%[1-8]，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管变性（Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血（Primary ICH）、继发性脑出血（Secondary ICH）和原因不明性脑出血[9]；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病（Moyamoya病）、静脉窦血栓形成等引起[9,10]，占ICH的15%～20%。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有高血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调查，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70％～80％[11]，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80％～85%。
页脚
. .
辅助检查
1、影像学检查
影像学检查是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI和脑血管造影等。CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及围及血肿周围脑组织情况。 2、脑血管检查
脑血管检查有助于了解ICH病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。常用检查包括CTA、MRA、CTV、MRV、 DSA等。 3、实验室检查
对疑似ICH患者都应进行常规的实验室检查排除相关系统疾病，协助查找病因。最好同时完成各项手术前检查，为一旦需要的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检查、心电图及胸部X线等检查；部分患者还可选择毒理学筛查、动脉血气分析等检查。 四、诊断
根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合CT等影像学检查，ICH一般不难诊断。
但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准[18]：
页脚
. .
(1）有确切的高血压病史；
(2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）；
(3）DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病
(4）早期（72小时）或晚期（血肿消失3周后）增强MRI检查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病 (5）排除各种凝血功能障碍性疾病 ?? 五 治疗 科治疗
ICH患者在发病的最初数天病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复查头部CT，尤其是发病3小时行首次头部CT患者，应于发病后8小时、最迟24小时再次复查头部CT。
ICH的治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血；根据情况，适当降低颅压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅及全身并发症[6]。 1. 控制血压：急性脑出血患者常伴有明显血压升高，且血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增加了ICH患者残疾、死亡等风险。急性脑出血抗高血压研究（ATACH）和急性脑出血积极降压治疗
页脚
. .
研究（INTERACT、INTERACT-2）三个研究[19-21]为ICH患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。如因CUSHING’反应或中枢性原因引起的异常血压升高，则要针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。 1.1 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等；1.2 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧素Ⅱ受体阻滞剂，β1肾上腺素能受体阻滞剂等； 2. 降低颅压，控制脑水肿：
2.1 抬高床头约30°，头位于中线上，以增加颈静脉回流，降低颅压。
2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅压升高。常用的镇静药物有：二异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑等；
2,3 药物治疗：若患者具有颅压增高的临床或影像学表现，和/或实测ICP>20mmHg，可应用脱水剂，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等)，应用上述药物均应监测肾功能，电解质，维持环境稳定；必要时可行颅压监护。
3. 血糖管理：无论既往是否有糖尿病，人院时的高血糖均预示ICH患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤
页脚
. .
及脑水肿，故也需及时纠正。因此，应监测血糖，控制血糖在正常围。 4. 止血药：出血8小时可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过48小时。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药。
5. 抗血管痉挛治疗：对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平）。
6.激素治疗：尚有争议。高血压脑出血患者激素治疗无明显益处，而出现并发症的风险增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗，可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。
7. 呼吸道管理：若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染。怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。
8. 神经保护剂：脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议。有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改善作用。 9. 体温控制：一般控制体温在正常围，尚无确切的证据支持低温治疗。
10.预防应激性溃疡：脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。
11.维持水和电解质平衡：定期检查血生化，监测及纠正电解质紊乱。 12.抗癫痫治疗：若出现临床痫性发作应进行抗癫痫药物治疗。无发作者是否用药预防癫痫尚无定论，不少外科医师主对幕上较大血肿或
页脚
2016脑出血指南
