上海市科普基地认定
申 请 书
申报单位名称（盖章）：
法人代表（签字）： 单位联系人姓名： 单位联系电话： 单位联系传真： 单位电子邮箱：
申报科普基地类型：
□ 示范性科普场馆 □ 基础性科普基地
□ 青少年科学创新实践工作站
上 海 市 科 学 技 术 委 员 会 编 制
申报承诺书
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本单位了解《上海市科普基地管理办法》以及相关政策、规定和申报认定流程，自愿申请申报成为“上海市科普基地”，并做出如下承诺：
一、在申报过程中将真实、准确地填报《上海市科普基地申报表》，并对该信息的真实性承担法律责任。
二、为积极参与科学传播的社会公益事业，申请上海市科普基地，并愿意按照《上海市科普基地管理办法》的规定提供所要求的认定材料，并按要求通过网络完成认定申请材料的上报工作。
三、本单位相信认定机构及其委托的评审专家在上海市科普基地认定工作中的职业道德和职业水平，并愿意由认定机构委托的专家进行认定评审。
四、在被命名“上海市科普基地”后，愿通过电子邮件、手机短信和电话等方式获得相关通知信息，积极承担科学知识普及的社会公益事业。
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填 报 说 明
1、各申报单位应如实填报所附表。要求文字简洁，数据准确、详实。
2、填报《上海市科普基地申报表》，必须明确申报科普基地的类型，包括示范性科普场馆、基础性科普基地、青少年科学创新实践工作站。
3、表内栏目如实填写，无内容时填写“0”或者“无”；数据有小数时，按四舍五入取整数填写。
4、表内设计工作人员数量、开放天数、开放时间等数据均为纳入上海市科普基地年度检查的科普指标数据。
5、“基地简介”栏主要介绍科普基地的一些比较详细的基本情况，如基地的性质、隶属关系、开放制度、运行管理、基地的展示形式和手段等。
6、“科普内容”栏主要说明基地主要普及的学科知识以及所涉及的特色科普内容等。
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一、基本信息登记表
申报单位名称 单位性质 单位地址 申报基地名称 基地地址 电 话 科普主题 负责人 职称/职务 E-mail 联系人 职称/职务 E-mail 申报基地成立时间 开放总面积 室内展示面积 科普管理者 专职人数 科普讲解员 专职人数 年开放天数 日开放时间 上年接待人数 门票设置 门票优惠说明 科普经费总投入 2、政府投入 千元 □有 □无 人 人 平方米 平方米 □国家机关 □事业单位 □国有企业 □其他 传真号码 出生年月 电 话 出生年月 电 话 性 别 手 机 Q Q 性 别 手 机 Q Q 正式对外开放时间 室外活动面积 展品数量 邮 编 基地性质 所属区 邮 编 所属领域 学 历 学 历 平方米 件数 兼职人数 兼职人数 人 人 申报日期 所属区 □独立法人 □非独立法人 中级职称人数： 人；高级职称人数； 人 中级职称人数： 人；高级职称人数； 人 每周开放日 □周一 □周二 □周三 □周四 □周五 □周六 □周日 每批接待人数上限 免费开放天数 元 团体门票 千元 千元 元 累计接待人数 成人门票 千元 3、其他投入 元 学生门票 免费接待人数 1、单位投入 — 4 —
科普基地附近交通基情况： 科普基地的基本情况： 科普基地的学科领域及科普特色： — 5 —
上海市科普基地认定申请书
