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第二十三条医务人员应参加预防、控制医院感染相关
知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于学时。
第四章
医院感染的监测第一节
医院感染病例监测
15学时，其他管理与医务人员每年不少于
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第二十四条医院必须对病人开展医院感染监测，以掌
握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
第二十五条合性监测。
一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的率应低于20％。
三、县以上医院和床位数≥
300张的其他医院，应逐步
10％，漏报
医院应采取前瞻性监测方法进行全面综
开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。
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第二十六条目标性监测。
医院应在全面综合性监测的基础上开展
一、省（市）级以上医院及其他有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
三、县以上医院和床位数≥
300张的其他医院，应对医
院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
四、每项目标监测开展的期限不应少于
1年。
五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。
第二十七条
100张病床以下、100～500张病床、500
7％、8％和10％；1％、0．5％和0．5％。
张病床以上的医院感染发病率应分别低于一类切口手术部位感染率应分别低于
第二节
消毒灭菌效果监测
第二十八条医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监
100％，不合格物品不得进入临床
测。灭菌合格率必须达到
使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
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一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜
100cfu／
ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。
应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行
B－D试验。生物监测应每月进
合格后才能使用；
行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，
对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强
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度监测，新灯管的照射强度不得低于用中灯管不得低于
100μW／平方厘米，使
70μW／平方厘米照射强度监测应每半年
一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90．00％以上，人工染菌杀灭率应达到
99．90％。
五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其他消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。
第二十九条
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮
肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）（见附录三）中4．2规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）。
第三十条
血液净化系统：必须每月对入、出透析器的
透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu／ml，出口液的细菌菌落总数必须≤ml，并不得检出致病微生物。
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2000cfu／
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第三节环境卫生学监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面
第三十一条
和医护人员手的监测。
医院应每月对手术室、重症监护病房／室（
ICU）、产
房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
监测方法见《医院消毒卫生标准》（卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（中4．1规定。
第五章告与控制
第三十二条
当出现医院感染散发病例时，经治医师应
24小时
医院感染的控制第一节
医院感染散发的报GB15982－1995），GB15982－1995）
及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于内填表报告医院感染管理科。
第三十三条
科室监控小组负责人应在医院感染管理
科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
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医院感染管理规范模板
