河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全
监督备案表
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
河 北 省
房屋建筑和市政基础设施工程施工
安全监督
备 案 表
年 月 日 说 明
1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。
2.表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3.监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。
4.此表一式5份。
工程概况及主要管理人员一览表
工程名称 建筑面积 地下层数 基坑深度 工程地点 结构形式 地下面积 层 数 建筑高度 造 价 中标通知书及施工合同编号 计划施工工期 自 至 资质等级 建 设 单 位 （章） 年 月 日 法人代表 联系电话 资质证书 编号 职 务 姓 名 性别 年龄 学历 专业 项目 负责人 项目安全 负责人 施 工 单 位 （章） 年 月 日 资质等级 法人代表 安全生产 许可证编号 项目经姓名
理 注册建造师执业证号 企业技术 负责人 职 务 项目经理 技术负责 人 专职安全 员 专职安全 员 专职安全 员 联系电话 安全生产考核 合格证书编号 姓 名 性 别 年 龄 职 称 专 业 监 理 单 位 （章） 年 月 日 法人代表 资质等级 联系电话 联 系 人
职 务 项目总监 姓 名 性 别 年 龄 学 历 专 业 资格证书号 监理 工程师 监理 工程师 监理 工程师 分包单位 （章） 年 月 资质 日 证书号 职 务 姓 名 项目 负责人 技术 负责人 专职 安全员 专职 安全员 法人 代表 安全生产 许可证编 号 资质等级 年龄 职 称 性别 专 业 安全生产考核 合格证书编号 勘察单位 （章） 年 月 日 法人 代表 资质等级 项目 负责人 联系电话
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表
