自体输血知情同意书

由天下分享时间：2024/9/14 9:42:25 加入收藏我要投稿点赞

附件1：

自体输血（或放血）治疗知情同意书

姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血放血治疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项： ①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。 3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。（2）妇女不是月经前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。（4）其它医师签名：年月日三、患方声明 1

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：年月日

附件2：

临床输血2000ml以上审批表

姓名科室申请日期临床诊断输血目的输血史年月日补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□ 其它有 □ 无 □ 血型既往输血不良反应 Hb 科主任签名 Hct 有□ 无□ 妊娠史孕产性别床号预订输血日期年龄病例号年月日预定血液成分和血量受血者检测结果申请医师签名输血科会诊意见：输血科主任签名 _____ 日期_____ 业务主管部门审批意见：签名_____ 日期_____

此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

附件3：

贮存式自体输血申请表

姓名科室一般状况 Hb Anti-HCV 诊断预计手术时间第一次第二次第三次第四次 Hb Hb Hb Hb g/L g/L g/L g/L Hct Anti-HIV 年月日采血日期采血日期采血日期采血日期性别床号心率梅毒拟采血量月日月日月日月日采血量采血量采血量采血量 ml ml ml ml 年龄病例号血压 HBsAg Plt ALT 良好□ 一般 □ 差□ 预计术中出血量 ml ml 回输时间月日经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□ 不同意□ 采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。患者（亲属）签名 __________与患者关系__________ 签字时间 ____年_____月_____日经治医生签字： ______ ______年_____月_____日采血人签字： ______ ______年_____月_____日备注：

附件4：

输血不良反应回馈单

患者姓名临床诊断输血史输入血液品种献血者与受血者的关系发生时间输血不良反应相关情供血者编码况临床处理程序症状与体征性别科室年龄床号血型住院号有/无___ 次不良反应输入量有/无 ___ 次妊娠史有/无孕___产__ 是□否□ 输血时患者是否处于全麻状态一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 输血期间□ 输血后____（h/d）发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它 1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □ 2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □ 3. 留取反应后第一次尿送检 □ 4 对症处理 □ 填报人签名________ ___年___月__ 日

产品码血型血量

附件5：

输血不良反应记录

病区患者姓名输血史临床诊断用药史输血反应发生时间临床科室汇报时间输注成分已输血量性别报告人年龄孕产史剩余量职务住院号输血反应的症状与体征发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它记录者记录时间输血科 1. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：正确□错误□ 2．观察血袋剩余血的物理性状________ 3．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌________ 4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养_______ ABO血型 Rh血型抗体筛查直抗自抗检测结果供血者（血袋剩余）受血者（原标本）受血者（新采集） 5. 其它发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 诊断其他________ 操作者：日期：

附件6：

产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录

新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定姓名抗-A 丈夫新生儿筛选细胞筛选细胞盐水介质法凝聚胺法微柱凝胶法 Ⅰ 产/孕妇 Ⅱ Ⅲ 自身 Ⅰ Ⅱ 新生儿 Ⅲ 自身抗-B 检测结果抗-D 抗-C 抗-E Ac Bc Oc 自身其它产/孕妇抗人球蛋白法抗体鉴定结果产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果

孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价效价 IgG抗-A IgG抗-B 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512 不规则抗体方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验试验方法 Ac 凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法游离抗体 Bc Oc Ac 抗体释放 Bc Oc 结论

输血科操作者输血科复核者检测日期

附件7：

免疫性溶血性输血反应检查原始记录表

患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期

献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状复查患者、献血员血型标本种类患者输血前患者输血后血袋残余血 ABO正定型/RhD 抗-A 抗-B 抗-D 抗AB 抗H 其它 ABO反定型 Ac Bc Oc 自身患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果红细胞不规则抗体筛选盐水介质法凝集胺法微柱凝胶法血袋残余血 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 患者输血前 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 患者输血后 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 患者输血７天后 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 抗人球蛋白法

重复交叉配血试验主侧盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法次侧盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法输血前输血后血袋残余血细菌培养结果

结论

输血科操作者输血科复核者检测日期年月日

附件8：

血液标本接收记录

时间科室患者姓名病例号诊断血型

输血成分输血量送标本者接收时间接收标本者备注 9

附件9：

血液出库登记表

时间科室受血者姓名病例号献血码血型

本院编码输血成分血量发血人取血人取血时间

附件10：

血液入库登记表

入库时间本院编号血型献血码血液采血失效血量入库人成分日期日期出库人出库时间

附件11：

医院内部差错记录本

日期

患者姓名病案号送检科室差错原因责任人/科室检出者

附件12：

血液退回血站记录

退血日期

退血成分血型血站编码血量退回原因操作者备注

附件13：

时间

仪器设备维修登记表

故障原因处理情况维修后仪器状态结果验证维修执行者结果验证者备注仪器名称（编号）主要用途

附件14：

仪器设备维护保养登记表维护内容

时间

仪器名称（编号）主要用途周维护月维护半年维护年维护执行者备注

附件15：

临床合理输血评价记录

科别姓名性别：男/女病例号临床诊断 ABO血型 Rh（D）输血前合理评估临床输血前合理性评估：临床医生是否依据《临床输血技术规范》中规定的输血适应症提输血申请：是□ 否□ 患者输血前病例记录：申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □ 签署《输血治疗同意书》□ 填写《输血申请单》□ 输血过程记录输血后的评价输血记录年月日检测指标输血开始时间时分输血24小时后输血结束时间时分 Hb g/L 输入血液成分: 红细胞悬液 U 血浆 ml 血小板 U 冷沉淀 U Plt X10/L HCT % Alb g/L 其它 9输注无效描述：其它临床症状无改善、检输血史：有□ 无□ 输血过程的病情观察及监测测指标无提高、出血、病人状态妊娠史：有□ 无□ 良好□ 一般□ 差□ 渗血无改善、过敏史：有□ 无□ 输血反应 ?无 □ 初检ABO/Rh（D）血型临床症状： ?有 □ 输血前检测： ? 发热反应 □ 改善□ 未改善□ 血液学：有□ 无□ ? 过敏反应 □ ? 细菌感染 □ 有效输血：免疫学：有□ 无□ ? 血红蛋白尿 □ 是 □ 输血前评估: 否 □ ? 其它 □ 有输血反应的血液条码号：患者状况：经治医生 9检测指标： Hb g/L Plt X10/L Alb 上级医生有输血反应的填写输血反应 g/L 反馈单： PT APTT 是□ 否□ 血袋按要求保存、处理：是□ 否□ 输血适应症明确是 □ 否 □ 操作者经治医生上级医生

附件16：

血袋保存、销毁记录表

年月日科室患者姓名病例号产品码献血码血型输血结束时间备注经手人消毁时间经手人

附件17：

冰箱水浴箱维护记录表

日期融浆解冻箱电热恒温水箱冰箱清洁、换水离心机签名注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理

附件18：

贮血冰箱温定记录表

时间 A型冰箱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 6 12

B型冰箱 22 O型冰箱 6 12 18 22 AB型冰箱 6 12 18 22 低温冰箱 6 12 18 22 记录者 18 22 6 12 18

附件19：

试剂出入库登记表

日期

试剂名称生产厂家数量批批批检有效期号接收人存放处出库人出库日期

附件20：临床输血申请单

科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____ 输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断

一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %

血小板__________×10/L ALT_____________u/L HBSAg：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml （3）冷沉淀 _________ml （4）洗涤红细胞 ________u （5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u （7）其它血液成份

申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：

1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。

2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。 3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。

4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日

8：30前或前一日提交申请单。

备注 2000ml以上用血医务科审批

交叉配血记录单供者血型 ABO 本院血袋血量复检受血者试验结果抗体配血者复检者筛选 Rh（D）编号条码 ABO Rh 卡式抗人球聚凝胺主侧次侧主侧次侧注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。（如A型 A 2+、A1+）反定型有弱抗体，要标出凝集强度。（如B型 Ac 2+ Ac 1+）