住院病人预防跌倒护理评估表.docx

住院病人预防跌倒（坠床）护理评估表

科室：

内 得

项

容 分

床号： 评估内容

姓名：

住院号：

评估日期

目

0

1

是 有 有意识障碍 无法稳定行走

身体虚弱

否 无

清醒或深昏迷 稳定自主或完 全无法移动

正常 无

在家或住院有跌倒病史 意识状态 行动能力

睡眠型态

睡眠型态混乱

有

体位性低血压、头晕、眩晕 影响意识或活动的药物 （ 1） 镇静安眠药 （ 2） 降压利尿药 （ 3） 散瞳剂

（ 4） 麻醉止痛剂 （ 5） 镇挛抗癫剂 （ 6） 降糖药 （ 7） 缓泻剂 排尿或排便需他人协助 年龄

无

有

不需 需 ≥ 65 岁

住院中无人陪伴 视力障碍

有 无

总分 护理人员签名

无 有

附注： 1. 评估时间

（ 1）新入院或转科病人， 24h 内评估。

（ 2）病人意识状态或病情变化时。

（ 3）使用易导致病人意识状态改变的药物时。

2 ．评估的次数

（ 1）首次评估病人跌倒（坠床）风险总分≥3 分，需每周重新评估一次，执行相关防护措施。告知患者及家属，

并在护理安全告知书上签字。

（ 2）病情稳定，总分＜ 3 分，不再评估。 3.

病人跌倒（坠床）风险总分≥

3 分，列入交班内容中。