六、项目结果绩效评分汇总表
项目名称 评价指标 （产出一） 平均分 专家1 专家2 专家3 专家4 专家5 专家6 …… （产出二） 产出指标 （产出三） （产出四） …… （效果一） （效果二） 效果指标 （效果三） （效果四） …… 总得分 评价等级 □成功 □比较成功 □基本成功 □不成功 注：“专家”指参与打分的评价组成员，须填写姓名。凡不便于定量评价的项目，须外聘专家进行评价，专家数量由部门根据项目情况酌情确定，一般在5-10名之间；对确实不必要聘请专家即可准确衡量绩效的项目，可说明充足原因后自行评价，此表不再填写。
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七、项目绩效自评综合意见表
项目名称 综合绩效等级 □优 □良 □可 □差 评价综合意见 需要说明的问题 项目单位 单位名称（公章）： 负责人（签字）： 年 月 日 12
八、项目绩效评价审核表
评价组成员 姓名 身份证号 专业 职称 单位 签字 评价组负责人：（签字） 年 月 日 单位名称（公章）： 中介机构 负责人（签字）： 年 月 日 主管部门 审核意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 财政厅预 算主管处 审核意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 财政厅预 算绩效管 理处审核 意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日
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绩效自评报告附表填写说明
一、封面
（一）项目名称：按财政部门预算批复文件的项目名称填写。 （二）项目编码：按财政项目库编码填写。
（三）项目承担单位：填项目的具体组织实施单位（如果是多个单位承担的项目，填牵头单位名称）。
（四）项目主管部门：填该项目的立项审批主管部门的部门名称，在此盖章以示绩效评价报告经主管部门审核。
（五）项目承担单位组织机构代码：按照质量技术监督部门颁发的单位组织机构代码证填写。
（六）评价类型：“阶段评价”指跨年度项目且下年度预算继续安排资金的项目，“结束评价”指非跨年度项目或跨年度项目已经完成投资，下年度预算不再安排资金的项目。
二、项目基本情况表
（一）项目负责人：为该项目的具体负责人员。
（二）项目收支科目和项目类型：按照预算文本内容填写。 三、项目管理绩效自评表
（一）各项指标需根据实际情况描述实现程度，并根据实际情况打分，并简单写出扣分的原因。
（二）所有参与打分人员分别填写本表并签字（专家评价的项目，由专家签字；非专家评价项目，由部门评价负责人签字），做为绩效自评报告附件。
（三）绩效指标及评分标准说明
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管理环节 管理绩效指标 评分依据及标准 是否制定了三年滚动战略规划 战略规划是否符合省政府经济和社会总体发展规划 战略规划是否明确中长期总目标和阶段性目标 部门是否围绕战略规划目标确定工作任务 跨年度实施的项目是否编制了项目规划 项目是否具有中央或省（市、县）政府政策依据 项目是否设立绩效目标 分值 1 1 1 1 2 1 2 2 3 2 2 3 1 2 1 1 2 2 2 4 2 2 2 2 2 3 2 2 2 3 战略规划编制 立 项 定 位 绩效目标设立 项目绩效目标是否与战略规划中确定的总目标和阶段性目标相一致 绩效目标是否科学、清晰、明确 项目是否设定绩效指标 绩效指标设定 绩效指标设定是否充分说明绩效目标实现程度 是否科学、合理、量化、可衡量 项目是否属于战略规划中确定的项目 是否对项目进行科学有效的可行性、必要性、有效性论证，大中型项目是否组织专家参与论证 绩效论证评估 是否按科学、民主、规范的程序进行决策 是否与其他项目重复 是否对项目进行了预期绩效自评 财政部门绩效审核评估情况 是否按财政部门规定的时间、格式、内容编报 预 算 编 制 绩效预算编报 如果属于竞争性分配项目，是否有竞争性分配方案； 如果不是竞争性分配项目，是否采用因素法等科学的资金分配方法 项目资金需求是否按规定标准测算 项目资金分配使用的集散度（是否有效控制分配资金散碎问题） 是否围绕实现绩效目标制定了切实可行的实施计划 计划管理 组 织 实 施 项目责任机制是否健全 是否严格落实了实施计划 是否应用绩效信息对项目绩效完成情况实施监控，是否根据发现的问题，及时对项目进行修正 绩效监控 是否建立项目绩效信息的收集和反馈机制 是否有效利用绩效信息，采取激励、惩罚等措施进行奖惩，有效促进绩效实现 是否按要求定期向政府、财政部门提交预算绩效报告 是否对项目实施中可能存在影响绩效目标实现的风险因素（包括成本、技术、质量、组织等内在风险和自然、市场等外在风险）进行有效识别、评估，大中型项目是否建立风险处置预案和风险管理措施 如需配套，资金是否落实，是否按计划及时支付资金（根据资金到位率、拨款率打分） 资金使用过程中发现的问题是否及时向主管部门和财政部门报告 风险控制 3 3 3 3 资金到位情况 绩效制度建设
是否建立健全具体项目财务和绩效管理制度 制度是否与省财政厅有关要求相一致 15
财政支出项目绩效评价自评报告（范本） - 图文
