一、项目基本情况表
项目名称 项目编码 负责人职务 项目单位 政府收支分类科目 项目负责人 负责人电话 主管部门 项目类型 单位：（万元）
项目计划实施时间 年 月 日 项目实际实施时间 年 月 日 项目自评开始时间 年 月 日 计划完成时间 年 月 日 实际完成时间 年 月 日 自评结束时间 年 月 日 项目概况
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二、项目资金明细表
资金来源项目 合 计 项目资金来源 中央转移支付 省级预算资金 市县配套资金 项目承担单位配套资金 银行贷款 其他资金 计划安排 总资金 当年资金 数量 实际到位 总资金 单价（元） 当年资金 总金额 单位：万元 实际支出 总资金 当年资金 支出明细内容 规格型号 计量单位 合计 项目资金支出 项目资金来源和支出需要说明的情况等 备注
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三、项目管理绩效自评表
项目名称 管理绩效指标 战略规划编制 立项 绩效目标设立 定位 (30分) 绩效指标设定 绩效论证评估 预算 编制 绩效预算编报 (10分) 计划管理 绩效监控 组织 实施 风险控制 (30分) 资金到位情况 绩效制度建设 自评工作组织 绩效 评价 自评报告 (30分) 评价结果应用 得分合计 评价等级
分值 7 7 7 9 执行情况描述 得分 扣分原因 10 —— 6 9 3 6 6 10 10 10 100 ———— □有效 □基本有效 □一般 □无效 专家签字(非专家评价项目，由部门项目评价负责人签字)：
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四、项目管理绩效评分汇总表
项目名称 管理绩效指标 战略规划编制 绩效目标设立 立项定位 绩效指标设定 绩效论证评估 预算绩效预算编报 编制 计划管理 绩效监控 组织风险控制 实施 资金到位情况 绩效制度建设 自评工作组织 绩效自评报告 评价 评价结果应用 总得分 评价等级 平均分 专家1 专家2 专家3 专家4 专家5 专家6 …… □有效 □基本有效 □一般 □无效 注：“专家”指参与打分的评价组成员，须填写姓名。凡不便于定量评价的项目，须外聘专家进行评价，专家数量由部门根据项目情况酌情确定，一般在5-10名之间；对确实不必要聘请专家即可准确衡量绩效的项目，可说明充足原因后自行评价，此表不再填写。
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五、项目结果绩效自评表
项目名称 绩效评价指标 分值 预期目标 实际结果 得分 （产出一） （产出二） 产出指标 （产出三） （产出四） …… （效果一） （效果二） 效果指标 （效果三） （效果四） …… —— 得分合计 100 —— 评价等级
□成功 □比较成功 □基本成功 □不成功 专家签字(非专家评价项目，由部门项目评价负责人签字)： 10
财政支出项目绩效评价自评报告（范本） - 图文
