耳鸣问诊表
姓名： 性别： 年龄： 联系方式： 1、您的耳鸣音调最像以下哪一种声音？（如果有多重声音，可多选） □尖声 □粗声 □嗡嗡声 □蝉鸣声 □哨声 □嘶嘶声 □砰砰声 □吹风声 □搏动声 □雷鸣声 □海潮声 □浪涛声 □咚咚声 □呼呼声 □流水声 □铃声 □滴答声 □吱吱声 □哒哒声 □沙沙声 □叩齿声 □吹号声 □其他（可具体描述）： 2、您的耳鸣通常出现在什么部位 □ 右耳 □左耳 □双耳 □头部 □其他 3、如果您有双侧耳鸣，哪侧更为严重？ □右侧 □左侧 □一样 □无双侧耳鸣 □其他
4、以1-10分来分级声音，1为非常轻声，几乎听不到；10为非常响，震耳欲聋。您的耳鸣响度是多少级？
□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10 5.如果您是双侧耳鸣，较轻那侧响度级为
□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10 6、您的耳鸣是
□持续性 □间歇性（如果耳鸣时有时无，什么时候出现和消失） 7、您的耳鸣是突然出现还是逐渐出现的？ □突然 □逐渐 □不确定
8、在安静环境中，您是否总能听到耳鸣？ □一直 □大多数时间 □有时候 □很少
9、在有背景噪音的环境中，您是否总能听到耳鸣？ □一直 □大多数时间 □有时候 □很少 □几乎听不到 10、耳鸣是否影响您的睡眠？
□一直 □经常 □有时候 □很少 □几乎不 11、您是否已经适应耳鸣？
□没有 □有一点 □中度适应 □基本完全适应 12、使您耳鸣加重或缓解的因素：（如果没有，则不填）
加重： 缓解：
13、您的耳鸣出现后，是否有过变化？
□无改变 □声音变小 □声音变大 □时轻时重 14、耳鸣变化的频率和时间是：
□只改变一次 □每月变化几次 □每周变化几次 □每天变化几次 15、耳鸣对您日常生活的影响？ □不影响
□有轻微影响，但并不引起心烦，工作或学习时可忘记 □中度影响，使人常感心烦，工作或学习时也不能忘记 □较大影响，使人不轻松愉快，并在一定程度上影响工作和学习
□非常影响，使人极不愉快且心烦意乱，注意力不集中，仅能从事一些简单工作 □极大影响，使人精疲力尽，几乎不可能正常生活，无法工作和学习
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