陈集镇居民基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
问卷 回答 序号 1 基础资料 — — 1.1 地区： 省 市 县/区 村/社区 2 2.1 受访者基本资料 姓 名（选填） （65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长） 2.2 3 3.1 3.2 性别 年龄 联系方式/电话（选填） 居民满意度 您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（满分5分） 您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为： — — — （满分5分） 3.3 3.4 3.5 您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分5分） 您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分5分） 您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为： （满分5分） 3.7 4 居民满意度得分 居民知晓率 您是否听说过基本公共卫生服务（是：10分 否0分） 选否以下4.2、4.34.1 不作回答。 4.2 您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的每选项得1分，共5分。 — 1、新闻媒体 2、医疗卫生机构或医务人员 3、听别人说的 4、其他 公共卫生服务项目包括哪些项目把你知道的打“√”。每打一项得1分共10— 分。 4.3 1、健康教育2、健康档案3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共— 卫生事件报告和处理10、卫生监督协管 4.4 居民满意度得分 调查员： 调查时间：
居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
