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中医医院ppt模板
篇一：中医病历模板 姓名杨洪进
病区针灸科床号23床住院号13070415 入院记录
姓名：性别：年龄：婚否：民族：职业： 杨洪进男性47岁已婚汉族农民 籍贯：住址：入院日期：
贵州纳雍县雍熙镇猫场村杨家组20xx-07-2109:30 记录日期：20xx-07-2111:30病史陈述者：患者本人可靠程度： 可靠
发病节气：大暑
主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天
现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸
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法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。
既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、
肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药
物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。
个人史：出生于纳雍未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。
婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 纳雍县中医院病历第页 姓名杨洪进
病区针灸科床号23床住院号13070415 家族史：否认家族性遗传病史。望闻切诊：
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神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。
舌象：舌质暗、苔薄黄。脉象：脉涩。 体格检查
t36.8℃p76次/分R20次/分bp124/68mmhg
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况
腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢
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直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查：
腰部ct示：1、l3-4、l4-5、l5-s1椎间盘膨出；l4-5、l5-s1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。纳雍县中医院病历第页 姓名杨洪进
病区针灸科床号23床住院号13070415 末梢血糖：4.9mmol/l。 初步诊断： 中医诊断：腰痛 血瘀气滞 西医诊断：
1、腰椎间盘突出症2、腰椎骨性关节炎 医师签名：
纳雍县中医院病历第页 姓名杨洪进
病区针灸科床号23床住院号13070415 20xx-07-21.12:00首次病程记录
患者杨洪进，男性，47岁，因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于20xx.07.21.09:30由门诊以“腰痛”收入我科。
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病例特点：
1、患者中年男性，以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主。 2、患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。遂就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症复发加重，双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，舌质暗、苔薄黄、脉涩，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。
3、查体：t36.8℃，p76次/分，R20次/分，bp124/68mmhg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。
4、辅助检查：腰部ct示：1、l3-4、l4-5、l5-s1椎间
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