建设项目环境影响报告表(试行)
项目名称：——————————————————————————————————————— 建设单位(盖章)：————————————————————————————————————
编制日期： 年 月 日
国家环保总局制
《建设项目环境影响报告表》编制说明
《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。
1．项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30个字(两个英文字段作一个汉字)。 2．建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。 3．行业类别——按国标填写。 4．总投资——指项目投资总额。
5．主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。
6．结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。 7．预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。 8．审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。
环境影响评价资格证书 (彩色原件缩印1／3)
评价单位________________(公章) 项目负责人：____________
评 价 人 员 情 况 姓 名 从事专业 职 称 上岗证书号 职 责
一、建设项目基本情况
项目名称 建设单位 法人代表 通讯地址 联系电话 建设地点 立项审批 部 门 行业类别 建设性质 占地面积 (平方米) 总投资 (万元) 评价经费 (万元) 工程内容及规模： 与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题：
二、建设项目所在地自然环境社会环境简况
建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等) 社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)：
三、环境质量状况
自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)： 主要环境保护目标(列出名单及保护级别)： 日 期 投资(万元) 预期投产 年 月 其中：环保 投资比例 (平方米) 环保投资占总 新建□ 改扩建□ 技改□ 及代码 绿化面积 批准文号 联系人 省(自治区、直辖市) 市(县) 传 真 邮政编码
四、评价适用标准
环 境 质 量 标 准 污 染 物 排 放 标 准 总 量 控 制 标 准
五、建设项目工程分析
工艺流程简述(图示)： 主要污染工序：
六、项目主要污染物产生及预计排放情况
内容 类(编号) 型 大 气 排放源 污染物名称 量(单位) (单位) 处理前产生浓度及产生排放浓度及排放量 污 染 物 水 污 染 物 固 体 废 物 噪 声 其 他 主要生态影响(不够时可附另页)
七、环境影响分析
施工期环境影响简要分析： 营运期环境影响分析：
八、建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果
内容 类(编号) 型 大 气 污 染 物 水 污 排放源 污染物名称 防治措施 预期治理效果 染 物 固 体 废 物 噪 声 其 他 生态保护措施及预期效果
九、结论与建议
生态保护措施及预期效果
预审意见： 公 章 经办人： 年 月 日 下一级环境保护行政主管部门审查意见： 公 章 经办人： 年 月 日 审批意见： 公 章 经办人： 年 月 日 注 释 一、本报告表应附以下附件、附图： 附件1 立项批准文件 附件2 其他与环评有关的行政管理文件 附图1 项目地理位置图(应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等) 附图2 项目平面布置图 二、如果本报告表不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项
建设项目环境影响报告表》(试行)和《环境影响登记表》(试行)
