中国石油天然气股份有限公司
浙江宁波销售分公司文件
浙甬销字[2012]2号
关于宏发加油站“11.22”油品泄漏事件的调查
报告及处理结果的通报
机关各部室、各加油站、服保中心：
2011年11月22日，宏发加油站发生一起接卸油作业过程中的油品泄漏事件，事件发生后宁波公司立即成立事件应急抢险及事件调查小组，赶赴现场进行抢险，由于领导指挥得当，措施到位，行动迅速，已将损失降到最低限度，未造成任何次生事故。经过调查组认真细致的调查，现将事件经过与处理结果通报如下：
一、事情经过
2011年11月22日下午13时02分左右,车号浙B88211油罐车运载15.12吨97#汽油到宏发加油站（该站正在停业全封闭进行扩能增效施工项目改造，因为罐区管线施工需要动火作业，为确保安全向97#油罐注满油）。由于计量员年休假还未回到加油站,站经理便安排实习便利店主管王倩文进行接卸油操作。王倩文拿到《付油通知单》后登罐对罐车油品进行计量验收,确认数量质量后，在未打开通气管阀门的情况下即开始卸
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油。随后王倩文将计量器具放回计量室,并到办公室对来油数量进行计算，计算好后再回到卸油现场看护；13时50分左右王倩文在卸油口旁听到罐区内有流水声,仔细查看了一下油罐区发现有两根管线正在泄漏，立即关闭罐车卸油阀门，同时上报站经理，站经理得知消息后马上上报给公司储运安全部，储运安全部与加管部、服保中心人员立即赶往现场进行抢险，由于该站正在扩能增效改造，溢出油品全部流入新建罩棚预埋立柱基础的两米深的基坑内，未流入市政管网，未对周边环境造成影响，油品已基本回收入库；由于处理及时，未造成次生事故。
二、应急抢险与防范措施落实情况
（一）施工现场全部停止施工作业，物料堆放整齐，施工机具统一归整，施工现场清理完毕，现场进行全封闭围挡；
（二）目前泄漏油品基本回收，经过对加油站半径200米范围内的区域下水道、市政管网、窨井、河流、田野、空地进行认真仔细的检查，未发现油气、油迹；
（三）公司相关主管领导亲自到现场指挥抢险，储运、加管、服保中心、加油站人员24小时进行值班，消防器材、应急物资配备到位，每四小时对周边环境进行观察与巡检；
（四）使用防爆风机对基坑内少量无法回收的油迹进行强制通风，稀释油气，最终达到将所有残留油迹清除。
三、造成此次成油品泄露事件的主要原因
（一）站经理朱国丽违章指挥实习便利店主管进行接卸油作
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业；
（二）实习便利店主管王倩文在接卸时违反操作规程，未按规定打开通气管阀门，造成罐内形成正压，油品无法卸入；期间未进行现场查看，并擅自离开接卸作业现场，导致油品泄漏后未立即发现；
（三）施工单位吉化北方建设公司施工人员违章作业，预制的管线在与油罐操作井出油管法兰对接结束后未及时用盲板封堵，由于罐车油品卸入时罐内产生巨大压力将油品从加油机吸油管底阀处将油品顶出，造成泄漏。
四、对此次油品泄漏事件责任人的处理结果
根据中国石油《HSE九项原则》第八条“所有事故事件必须及时报告、分析和处理”、《加油站管理规范》、宁波公司《关于对加油站员工的奖罚处理（暂行）办法》之规定，以及违纪违规事故、事件处理“四不放过”原则，经过宁波公司党政领导班子研究决定，对相关责任人处理如下：
（一）宏发加油站站经理朱国丽违章指挥加油站特种作业无有效操作证人员上岗操作；严重违反“六条禁令”第一条“严禁特种作业无有效操作证人员上岗操作”、第六条 “严禁违章指挥，强令他人违章作业”；根据加油站接卸油品操作规程以及《加油站管理规范》第五节1.5.7之规定，对此次事件负有主要责任；虽未造成严重后果，但性质恶劣，处以严重警告处分，并处罚金1000.00元；
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（二）宏发加油站实习便利店主管王倩文，未对站经理违章指挥予以拒绝，在进行加油站接卸油品操作时，严重违反“六条禁令”第一条“严禁特种作业无有效操作证人员上岗操作”、第二条“严禁违反操作规程操作”、第四条“严禁脱岗、睡岗、酒后上岗”之规定；根据加油站接卸油品操作规程以及《加油站管理规范》第五节1.5.7之规定；本应处以严重警告处分，鉴于该同志属于被动违章，且未造成重大损失，给予责令改进处分；
（三）加油站管理部对加油站作业现场疏于管理，现场监管不到位，对责任人加管部主任王玲君进行通报批评，并处罚金300.00元；
（四）投资建设部对承包商疏于管理，现场监管不到位，对责任人投资建设部主任郭雪奎进行通报批评，并处罚金300.00元；
（五）储运安全部对施工现场安全监督检查不到位，对责任人储运安全部主任王晓峰进行通报批评，并处罚金300.00元；
（六）对宏发站改造工程承包商吉化北方建设公司的违章行为，根据
《中国石油浙江销售分公司安全环保奖惩管理办法》、《中国石油浙江销售分公司维检修工程承包方安全管理规定》相关规定，给予严重警告，并处以罚金3000.00元。
五、下一步工作要求
（一）将此次事件经过与处理意见以公司文件形式传达到各加油站，并要求各加油站站经理、计量员等管理人员深刻吸取教训，举一反三，严格执行加油站各项规章制度、操作规程，坚决
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杜绝违章指挥、违反操作规程、违反劳动纪律等“三违行为”的发生，将各类事故遏止在萌芽状态，确保加油站人员、财产的安全。
（二）站经理要认真组织全体员工学习“六条禁令”，使全体员工对禁令入脑入心，深刻领会，坚决贯彻执行，对作业现场发生的违章行为坚决予以制止。
（三）严禁加油站实习人员单独进行接卸油操作，实习期间操作必须有专职人员在现场安全监护与正确指导下方可进行，如因违章指挥造成事故的一切责任将由指挥者承担；
（四）公司各专业部门要加大对加油站现场管理、安全管控、计量管理、工程施工等工作监督与检查的力度，对发现的各种违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为要进行严厉处罚。
2#关于宏发加油站“11.22”油品泄漏事件的调查报告及处理结果的通报
