中山大学附属第三医院康复医学科
临床吞咽功能评估
姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：
临床诊断： 影像学诊断： 发病日期：
主观资料(S)：
诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________ 既往言语语言病理治疗___________________________________________ 疼痛报告_______________________ _____________________________
、
既往的疾病史：
□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感
□短暂性缺血发作，脑血管意外
□其它神经疾病__________________ _ □认知障碍
□手术史________________________ □化疗/放疗 、
□误吸/吸入性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________ □其它________________________
病人的主诉：________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________ □无/有 症状的发生:□突然 □逐渐：开始___________接着___________ 症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状
□导致体重减轻 □其它________________________ ^
客观资料(O):
意识水平： □ 清醒 □ 嗜睡 □ 昏迷 认知－语言情况：□ 需更进一步评估 □ 不需评估
口腔/颜面检查 呕吐： □ 完整 □ 缺失
： 咳嗽： □ 弱 □ 缺失
□ 强烈
咳嗽反应时间： □ 马上 清嗓： □ 强烈 清嗓反应时间： □ 马上 □ 推迟 □ 弱
□ 推迟 ，
□ 缺失
声音质量： 唇运动：
下颌运动: 舌运动: 软腭运动: 语言:
食物选择： 进食场所： 进食体位： #
帮助方式： 食物选择：
一口量（ml）： 食物放入位置： 吞咽模式： 】
吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： 咳嗽力量：
口腔残留/量： 食物返流： 呛咳： 咽部残留感： □ 沙哑
□ 带呼吸声 □ 湿润
； □ 唇缩a b c d e
□ 鼓腮a b c d e
□ 流涎a b c d e □ 唇拢a b c d e
□ 下垂a b c d e □ 咀嚼运动a b c d e
□ 伸舌a b c d e
□ 舔上唇a b c d e □舔下唇a b c d e
】
□ 摆右a b c d e □ 摆左a b c d e □ 提升a b c d e □ 咽反射a b c d e □ 构音障碍
—
□ 失语症
躯干位置 头部位置
□冰块 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ __________ □水 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ __________ %
记录（请描述）_ __________ □浓汤 无需检查/正常范围/损伤 □固体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ __________ □稠的液体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ __________ □混合物 无需检查/正常范围/损伤
【 记录（请描述）_ __________
(
(
吞咽后声音的变化： 咳出的痰中是否带有所进食的食物：
. □Ⅰ □Ⅱ □Ⅳ 饮水试验：
□Ⅲ
□Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ 吞咽障碍的分级： □Ⅰ
、
□Ⅴ □Ⅴ
评估(A):
□病人没有临床误吸的症状或体征 □病人存在明确的临床误吸体征
□病人存在（□严重 □中等 □轻微）的口腔期吞咽困难 □病人存在（□严重 □中等 □轻微）的咽腔期吞咽困难 □其它： 预后（选一项）: □很好 □好 □一般 □差
影响因素：
计划(P)：
1．□ 不能经口进食,改变营养方式 -
□ 不能经口进食,需进一步进行检查： □ 纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□ 改良的吞咽造影检查(MBSS)
□ 不能经口进食, 在____天内重复临床评估 □ 能经口进食以下食物：□冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物
2． □需要吞咽治疗________次/周，持续 周， 目标如下：
□增加口腔吞咽的运动功能
□增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □增加咽的功能
□ 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧
□ 其它：_______________________________________ 3．病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育
□其它：______
治疗师签名：______ _ 日期：______ _
临床吞咽功能评估记录表
