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最新度全市医院管理考核细则

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2014年度全市医院管理考核细则

说明:一、本考核细则各指标分值扣完为止,不倒扣分。

二、坚持实事求是的原则,对弄虚作假者,一旦发现,实行一票否决制。

三、质量管理台帐主要有:医疗规范及医疗质量检查记录、医疗文件质量检查记录、医疗安全情况记录、医疗纠纷处理及报告记录、疑难、危重

及围手术期病例管理记录、会诊记录、麻醉、精神药品管理及安全检查记录、感染管理检查记录、业务学习记录、进修、培训记录、“三基本”培训、考

核记录等。

四、医院管理工作台帐主要有:院工作大事记、院办公会记录、院周会记录、院行政查房记录、科主任管理记录、护士长管理记录、目标管理考核记录、院奖惩记录、院各管理委员会活动记录等。

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一、医院管理(90分)

标准要求

考核细则

分值

1-1院长是医院质量管理委员会主要负责人。

5分

得分扣分原因

1. 落实院长管理责任。

1-2院长每月定期专题研究医疗质量、

医疗安全的持续改进工作,落实续改进措施。

5分

2.严格执行《执业医师法》等法律、法规。

2-1医护人员参加相关法律法规培训2-2严做到依法执业,行为规范。

100%,考核合格率≥90%。无违反技术准入管理规定的现象;

医、护人员持

5分

证执业率达100%。医师外出会诊符合规定。

3-1 有落实科主任负责制的相关制度,有考核科主任措施。

3、全面落实院、科两级负责制。

3-2 能够体现科主任对科室质量、安全负总责,奖惩兑现。3-3 科室有发展规划、质控计划和措施

,正常开展质控工作。

15分

5分5分5分5分10分

3-4科主任、护士长有市发培训合格证,掌握一定的管理理论知。

4、质量监控组织健全,监控

4-1 有院、科两级质量监控组织。

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标准要求

措施完善。

4-2院质控专职人员三级医院不少于

考核细则

分值

5人,二级医院不少于

2人。

10分5分5分10分

得分扣分原因

4-3 有质量监控计划及措施并认真落实,有分析评价。4-4 建立完善的质量管理台帐。

5. 加强资格准入。

5-1严格对大型医用设备、、介入技术、人工关节等高新技术准入和临床应用管理。

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二、质量安全(200分)

标准要求

1.质量指标达标。

1-1 2-1

2. 严格执行诊疗常规、规范。

2-2

考核细则

根据等级医院质量指标要求全部达标。诊疗常规操作考核合格率达

100%。

、《抗

分值

20分10分

得分扣分原因

严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》

菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》甲级率均≥90%,无不合格住院病历。处方合格率3-1

。门诊病历合格率、住院病历100%。

30分

3. 严格贯彻落实医疗质量和安全的核心制度。

核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死

100%。讨论组织、程序规范,发言踊跃,分析、总结内容全

30分

亡病例讨论率均达到

面、深刻,内涵质量较高。4-1

严格执行《医师定期考核管理办法》,有“三基三严”训练计划、安排、记

4. 强化“三基三严”训练。

5. 急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求,做到通道畅通,设施配套,人员到位,抢救及时。

录、考核和奖惩的制度及措施,并认真落实。5-1

急诊绿色通道畅通;抢救设施设备配套、完好率

院内病区急会诊

100%。

15分

10分

5-2 值班医师胜任抢救工作,10分钟内到达;病人处理及时、操

作规范。院总值班处理院内特发事件5-3

急诊急危重病人抢救成功率≥

8分钟内到位。

85%以上,病房危重病人抢救成功率≥

88%。

5分

5分

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标准要求

6. 临床实验室质量控制符合要求。

6-1三级医院参加省、市室间质控成绩合格率≥80%。7-1

7. 认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。

7-2

考核细则

,二级医院参加市室间质控。室内质控和室间质控

分值

5分

得分扣分原因

医院感染管理组织健全,监管严格,培训到位。重点部门布局合理,设施配套并规范使用。

10分7分8分10分10分5分

7-3 消毒隔离措施落实到位。

7-4 医疗废物管理规范,分类、收集、运送等各个环节符合国家规范要求。8-1

成份输血率≥90% 。

临床用血管理规范,无输血安全事故发生。

有院领导分管,有职能部门负责;有投诉电话、接待投诉和处理的专门场所;

8. 临床用血科学合理。

8-2 9-1

9. 建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序,妥善处理医疗事故争议。

投诉处理及时,责任明确,处理措施得当;记录翔实完整。建有警务室。9-2建立医疗不良事件报告制度,措施落实

9-3 全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为,报告率

100%。

10分

5分5分

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学习-----好资料2014年度全市医院管理考核细则说明:一、本考核细则各指标分值扣完为止,不倒扣分。二、坚持实事求是的原则,对弄虚作假者,一旦发现,实行一票否决制。三、质量管理台帐主要有:医疗规范及医疗质量检查记录、医疗文件质量检查记录、医疗安全情况记录、医疗纠纷处理及报告记录、疑难、危重及围手术期病例管理记录、会诊记录
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