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2014年度全市医院管理考核细则
说明：一、本考核细则各指标分值扣完为止，不倒扣分。
二、坚持实事求是的原则，对弄虚作假者，一旦发现，实行一票否决制。
三、质量管理台帐主要有：医疗规范及医疗质量检查记录、医疗文件质量检查记录、医疗安全情况记录、医疗纠纷处理及报告记录、疑难、危重
及围手术期病例管理记录、会诊记录、麻醉、精神药品管理及安全检查记录、感染管理检查记录、业务学习记录、进修、培训记录、“三基本”培训、考
核记录等。
四、医院管理工作台帐主要有：院工作大事记、院办公会记录、院周会记录、院行政查房记录、科主任管理记录、护士长管理记录、目标管理考核记录、院奖惩记录、院各管理委员会活动记录等。
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一、医院管理（90分）
标准要求
考核细则
分值
1-1院长是医院质量管理委员会主要负责人。
5分
得分扣分原因
1. 落实院长管理责任。
1-2院长每月定期专题研究医疗质量、
医疗安全的持续改进工作，落实续改进措施。
5分
2.严格执行《执业医师法》等法律、法规。
2-1医护人员参加相关法律法规培训2-2严做到依法执业，行为规范。
100%，考核合格率≥90%。无违反技术准入管理规定的现象；
医、护人员持
5分
证执业率达100%。医师外出会诊符合规定。
3-1 有落实科主任负责制的相关制度，有考核科主任措施。
3、全面落实院、科两级负责制。
3-2 能够体现科主任对科室质量、安全负总责，奖惩兑现。3-3 科室有发展规划、质控计划和措施
,正常开展质控工作。
15分
5分5分5分5分10分
3-4科主任、护士长有市发培训合格证，掌握一定的管理理论知。
4、质量监控组织健全，监控
4-1 有院、科两级质量监控组织。
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标准要求
措施完善。
4-2院质控专职人员三级医院不少于
考核细则
分值
5人，二级医院不少于
2人。
10分5分5分10分
得分扣分原因
4-3 有质量监控计划及措施并认真落实，有分析评价。4-4 建立完善的质量管理台帐。
5. 加强资格准入。
5-1严格对大型医用设备、、介入技术、人工关节等高新技术准入和临床应用管理。
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二、质量安全（200分）
标准要求
1.质量指标达标。
1-1 2-1
2. 严格执行诊疗常规、规范。
2-2
考核细则
根据等级医院质量指标要求全部达标。诊疗常规操作考核合格率达
100%。
、《抗
分值
20分10分
得分扣分原因
严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》
菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》甲级率均≥90%，无不合格住院病历。处方合格率3-1
。门诊病历合格率、住院病历100%。
30分
3. 严格贯彻落实医疗质量和安全的核心制度。
核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死
100%。讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全
30分
亡病例讨论率均达到
面、深刻，内涵质量较高。4-1
严格执行《医师定期考核管理办法》，有“三基三严”训练计划、安排、记
4. 强化“三基三严”训练。
5. 急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，抢救及时。
录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。5-1
急诊绿色通道畅通；抢救设施设备配套、完好率
院内病区急会诊
100%。
15分
10分
5-2 值班医师胜任抢救工作，10分钟内到达；病人处理及时、操
作规范。院总值班处理院内特发事件5-3
急诊急危重病人抢救成功率≥
8分钟内到位。
85%以上，病房危重病人抢救成功率≥
88%。
5分
5分
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标准要求
6. 临床实验室质量控制符合要求。
6-1三级医院参加省、市室间质控成绩合格率≥80%。7-1
7. 认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。
7-2
考核细则
,二级医院参加市室间质控。室内质控和室间质控
分值
5分
得分扣分原因
医院感染管理组织健全，监管严格，培训到位。重点部门布局合理，设施配套并规范使用。
10分7分8分10分10分5分
7-3 消毒隔离措施落实到位。
7-4 医疗废物管理规范，分类、收集、运送等各个环节符合国家规范要求。8-1
成份输血率≥90% 。
临床用血管理规范，无输血安全事故发生。
有院领导分管，有职能部门负责；有投诉电话、接待投诉和处理的专门场所；
8. 临床用血科学合理。
8-2 9-1
9. 建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。
投诉处理及时，责任明确，处理措施得当；记录翔实完整。建有警务室。9-2建立医疗不良事件报告制度，措施落实
9-3 全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率
100%。
10分
5分5分
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最新度全市医院管理考核细则
