髌骨骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为髌骨骨折（ICD-10：S82.001 ）
行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 开具检查检验单 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 行患肢牵引或制动 住院第2天 住院第3-4天（术前日） 术前评估和□ 上级医师查房与手术前评估 □ 上级医师查房，决定手术方案 □ 确定诊断和手术方案 □ 完成上级医师查房记录等 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及/或家属交待围手□ 完善术前检查项目 术期注意事项并签署手术□ 收集检查检验结果并评估病知情同意书、输血同意书、情 委托书（患者本人不能签字□ 请相关科室会诊 时）、自费用品协议书 □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： □ 根据会诊科室要求安排检查检验 □ 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 术前医嘱 □ 明日在椎管内麻醉和/或全麻下行髌骨骨折内固定术 □ 术前禁食水 □ 术前用抗菌药物皮试 □ 术前留置导尿管 □ 术区备皮 □ 其他特殊医嘱 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱： □ 骨科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢石膏（支具）固定 重 临时医嘱： 点 □ 血常规、尿常规 医 □ 凝血功能 嘱 □ 电解质、肝功能、肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 胸部X线平片、心电图 □ 骨科X线检查 □ 根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 □ 入院介绍（病房环境、设施主要 等） 护理 □ 入院护理评估 工作 □ 观察患肢牵引、制动情况及护理 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 □ 观察患者病情变化 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名 时间 住院第5天 （手术日） □ 手术 □ 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 麻醉医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 今日在椎管内麻醉或全麻下行髌骨骨折内固定术 □ 心电监护、吸氧（根据病情需要） □ 补液 □ 止吐、止痛等对症处理（酌情） □ 急查血常规 □ 输血（根据病情需要） 住院第6天 （术后第1日） □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 住院第7天 （术后第2日） □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 拔除引流管，伤口换药 □ 指导患者功能锻炼 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） □ 换药 □ 镇痛等对症处理（酌情） 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规（必要时） □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药，拔引流管 □ 止痛等对症处理（酌情） □ 观察患者病情变化并及时报主要告医师 护理□ 术后心理与生活护理 工作 □ 指导术后患者功能锻炼 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
□ 观察患者病情并做好引流量等相关记录 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2. □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2. 时间 住院第8天 （术后第3日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼 住院第9天 （术后第4日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼 □ 摄患侧膝关节正侧位X片 住院第10-16天 （术后第5-9日，出院日） □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 □ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 出院医嘱： □ 出院带药 □ 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） □ 出院后骨科和/或康复科门诊复查 □ 不适随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱： □ 复查血尿常规、生化（必要时） □ 补液（必要时） □ 换药（必要时） □ 止痛等对症处理 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱： □ 复查血尿常规、生化（必要时） □ 补液（必要时） □ 换药（必要时） □ 止痛等对症处理 主要 □ 观察患者病情变化 护理 □ 术后心理与生活护理 工作 □ 指导患者功能锻炼 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
□ 观察患者病情变化 □ 指导患者功能锻炼 □ 术后心理和生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 □无 □有，原因： 1. 2.
髌骨骨折临床路径表单
