2016年全年医疗质量总结
一、运行病历：
2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：
2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。
（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。
2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。 3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4）病例打印不及时，签字不及时。
（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。 二、归档病案
2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历
及普通病历1608份，抽查率%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下： 科别 抽查病历数 针灸康复科 外 科 儿 科 内 科 妇产科 骨伤科 合计 229 313 245 226 255 340 1608 223 290 241 221 249 312 1536 甲级 甲级率 % % % % % % % 6 21 4 5 6 28 70 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 乙级 丙级 返修 全院病历书写普遍存在共性的问题：
1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。
5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别
病历手术记录无医师签字等。
6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。
7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。 三、2016年各科室出院病历归档情况
科室 出院病历总数 1129 1068 476 1272 3日内上交病历数 1052 841 447 1138 3日3日后上归档交病率历数 （%） 77 227 29 133 % % % % 7日7日迟交归档归档病历病历率数 数 （%） 1129 100% 1030 % 0 38 0 7 备注 内科 外科 妇产科 儿科 针灸康复科 骨伤科 超7天病历38份共超134天 476 100% 1264 % 超7天病历7份共超10天 496 494 2 % 496 100% 0 超7天病历45份共超123天 全院超7天病历90份共超267天 876 551 325 % 831 % 45 合计 5317 4523 793 % 5226 % 90 2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率%，未达二级中医医院评定标准（90%），其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。全院7日归档率%，超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。 四、2016年实施临床路径情况
科室 月份 内科 眩晕 咳嗽 喘病 胃肠炎 癌病 便血病 外科 脾心痛 大隐静脉曲张 胆胀 便血病 疝气 石淋 肠痈 痣 中风 前列腺增生 尿路感染 腱鞘囊肿 脑震荡 乳腺纤维瘤 妇产科 自然临产分娩 异味妊娠 剖宫产 症瘕病 骨伤骨折 科 弊病 儿科 小儿泄泻 肺炎喘嗽 感冒病 急乳蛾 胎黄 膝弊病 项弊病（神经根型颈椎病） 腰痛病（腰椎间盘突1 6 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 1 1 1 5 0 0 0 0 1 1 2 6 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 12 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 8 12 20 0 0 0 0 0 3 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8 4 14 0 0 0 2 1 0 0 0 1 7 4 9 24 23 2 0 0 1 0 4 0 4 2 1 2 0 0 0 0 0 0 9 2 10 0 2 0 0 2 3 0 0 3 10 5 10 15 14 3 0 0 1 0 11 0 1 4 3 2 0 0 0 0 0 0 5 2 9 2 18 0 2 33 0 0 0 5 15 6 10 6 11 6 0 0 1 0 4 0 10 6 3 1 1 1 1 0 0 0 5 0 16 3 21 0 0 35 2 0 0 6 12 7 12 8 7 2 1 0 4 2 3 0 2 9 4 2 0 1 0 0 0 1 3 1 9 3 23 0 0 22 1 1 1 5 14 8 8 10 14 14 1 0 1 0 16 0 0 12 3 8 0 1 0 1 0 0 4 3 19 1 14 1 1 16 3 0 0 2 14 9 5 16 16 5 0 0 0 1 7 0 4 8 6 8 0 0 0 0 1 0 8 1 21 0 21 0 2 22 1 0 0 4 14 10 17 8 11 2 0 1 1 1 3 0 3 3 1 3 0 1 0 0 0 0 10 1 21 3 24 0 2 49 0 0 0 3 16 11 10 9 23 3 0 0 0 0 4 0 2 3 3 1 1 2 0 0 0 0 12 1 18 3 14 0 1 84 0 0 0 4 8 12 11 14 25 0 0 0 0 0 6 0 3 4 2 2 0 0 0 0 0 0 12 2 18 2 19 2 1 1 3 0 0 14 合计 112 122 165 37 1 1 12 4 61 1 30 52 26 29 2 6 1 1 1 1 83 19 171 18 159 4 16 10 4 1 34 125 102 366
13 9 27 20 19 20 18 17 19 23 5 20 210 出症） 面神经瘫痪 神经性耳鸣 胸弊 中风 弊病 脊柱炎 1 0 0 0 4 0 42 3 0 0 0 12 0 52 4 0 0 0 0 0 3 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 0 0 2 0 0 4 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 30 1 1 2 17 1 合计 114 138 175 182 162 177 194 209 214 267 1926 2016年全院临床路径实施1926例，占出院病历%，较去年增加480%，各科室临床路径入径率明显提升。 五、2016年住院病人抗菌药物使用情况
调查病历科别 分数 针灸康复科 肛肠科 外科 儿科 内科 妇产科 骨伤科 合计 497 219 849 1271 1129 476 876 5317 使用抗生素人数及所占比例 一联 3%) 110（%） 495%) 1009%) 593（%) 296（%） 369（%） 二联 0（0%) 5（%） 47（%) 220（%) 191( 17%) 未使用抗生素抗菌药物人数及所占比使用率 三联 例 494（%） 104（%） 303%) 42%) 345（%） 141（%） 475（%） 1904（%） % % % % % % % % 0（0%） 0（0%） 4%) 0(0%) 0(0%） 39（%） 0（0%） 32（%） 0（0%） 2875（%） 534（10%） 4（%） 2016全院抗菌药物使用率为%，高于国家标准%，较去年下降9%。
2017年1月
16日
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