骨性关节炎
骨性关节炎（osteoarthritis）又称退行性关节病、骨质增生、骨关节病，是中老年常见的风湿性疾病。随着老年人口增多而更显重要。按有无明确病因可分为原发性（特发性）和继发性；按关节分布可分为局限性和全身性；按是否伴有症状可分为症状性和无症状性（放射学）骨性关节炎。本章主要讨论原发性骨性关节炎。
本病的患病率和年龄、性别、民族以及地理因素有关。如45岁以下女性患病率仅2%，而65岁以上达68%。55岁以下男女骨性关节炎关节分布相同，而高龄男性髋关节受累多于女性，手骨性关节炎则以女性多见。黑人骨性关节炎比白人多见，而中国人髋关节骨性关节炎患病率低于西方。
中医无此病名记载，但可参考“痹证”“瘀证”、“痰证”、“骨痹”等病去认识。 【病因病理】 一、西医病因病理 （一）病因及发病机制
可能与患者自身易感性，以及导致特殊关节、部位的生物力学异常的环境因素，即机械因素有关。
1．易感因素 包括高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、存在其他疾病以及遗传因素等。
2．机械因素 如创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的职业、剧烈的竞技运动等。
（二）病理
1．关节软骨 软骨变性为本病特征性改变。初起表现局灶性软化，表面粗糙，失去正常弹性，继而出现小片脱落，表面有不规则小凹陷或线条样小沟，多见于负荷较大部位。进一步出现微小裂隙、糜烂、溃疡。软骨大片脱落可致软骨下骨板裸露。镜检可见基质粘液样软化、软骨细胞减少、裂隙附近软骨细胞成堆增生、软骨撕裂或微纤维化、溃疡面可有结缔组织或纤维软骨覆盖及新生血管侵入。
2．骨质改变 包括关节边缘骨赘形成、关节软骨下骨髓内骨质增生，以及软骨下骨板囊性变等。骨赘游离于关节腔，即所谓“关节鼠”。骨性关节炎软骨下骨板囊性变可能为软骨或软骨下骨板压力异常、局部肌肉挫伤、坏死或压力增高，关节液被挤入骨内所致。
3．滑膜改变 一般不明显。早期可有充血、局限性围管性淋巴细胞及浆细胞浸润。后期由于软骨及骨质病变严重，滑膜呈绒毛增生并失去弹性其内可埋有破碎软骨或骨质小块，并可引起异物巨细胞反应。
二、中医病因病机
中医认为，“肾主骨，生髓”，髓居骨中，骨赖髓以充养。所以，本病的发生以肾精亏虚为本，另外还与邪侵、损伤等有关系。 1.年老肾虚 中年以后，肝血肾精渐亏，气血不足，致筋骨失养，形体疲极易发本病。肝肾亏损，筋骨失养，不荣则痛。年高体衰，骨弱肾精亏虚，髓腔不充，骨失所养，骨骼缺乏精微物质而发生退行性变。骨骼不坚则骨质疏松，关节边缘外生骨疣。
2.外邪侵袭 肾虚者，易受外邪侵袭，致经络、筋骨、关节痹阻不通，造成关节
周围组织疼痛。而肥人关节疼痛则多为风湿与痰饮流注经络，致局部气血凝滞，络脉受阻，不通则痛。久痛入络、入骨，骨失濡养，日久则骨痿渐生，且与风、寒、湿、痰并存。
3.劳损过度 因长期姿势不良，过度负重用力，劳损日久，致气血不和，经脉受
阻，筋骨失养更甚，伤及筋骨，累及肝肾，使病变加重。
4.骨节外伤 腰部扭伤或膝、踝部挫伤后治疗或休息不当，均可引起本病，或加速退行性病变的进程。
5.湿热痹阻 “骨弱肌肤盛”之体，即肾虚湿盛之人，外感寒湿，湿郁化热，湿热蕴结，流注于骨节，而以两膝、踝骨节最为常见。
综上所述，骨性关节炎的病位在筋骨，与肝、肾有密切关系。其基本病机概而论之有虚（精血亏虚、肝肾阴虚）、瘀（血瘀）、湿（内湿）、热（湿热）四端。病性多为本虚标实。发作血瘀气滞湿阻标实为主，缓解期以肝肾亏损，精血不足本虚为主。其基本病机为血瘀气滞湿阻。
【临床表现】
起病隐匿，进展缓慢，症状多见于40岁以后，随年龄增长而发病增多，但也有青年发病者。女性患病率高于男性。 一、 症状
1.疼痛 特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于关节活动以后，
休息可以缓解。睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能像清醒时那样限制引起疼痛的运动，患者可能痛醒。
2.晨僵和粘着感 本病晨僵时间较短暂，一般不超过15分钟。粘着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般。多见于老年人、下肢关节，活动后可改善。
3.其他症状 随着病情进展，可出现关节畸形、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩，以及骨刺或关节鼠引起机械性闭锁，可发生功能障碍。在负重关节，可发生突然的功能丧失。 二、 体征
1.压痛和被动痛 受累关节局部可有压痛，尤伴滑膜渗出时。有时虽无压痛，但关节被动运动时可发生疼痛。
2.关节活动弹响（骨摩擦音） 以膝关节多见。检查方法：患者坐位，检查者一手活动溱关节 ，另一手按在所查关节上，关节活动时可听到咔嗒声。可能为软骨缺失和关节面欠光整所致。
3.关节肿胀 可因局部的骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，严重者可见关节畸形、半脱位等。
三、 常见受累关节及其临床特点
1.手 多见于中老年女性，以远端指间关节最常累及，也可见于近端指间关节和第一腕掌关节。疼痛和压痛不太明显。特征性表现为指间关节背面内、外侧骨样肿大结节，位于远端指间关节者称Heberden结节，近端指间关节者称Bouchard。具有遗传倾向，通常
母女均罹及。部分患者可出现屈曲或侧偏畸形。第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。
2.膝 早期以疼痛和僵硬为主，单侧或双侧交替，多发生于上下楼时。查体可见关节肿胀、压痛、骨摩擦音，以及膝内翻畸形等。少数患者关节周围肌肉萎缩，多为失用性。髌股关节骨性关节炎也称髌骨软化，主要发生在青年人，与创伤有关。
3.髋 关节炎多见于年长者，男性患病率较高。主要症状为隐匿发生的疼痛，可放射至臀外侧、腹股沟、大腿内侧，有时可集中于膝而忽略真正病变部位。体检可见不同程度活动受限和跛行。
4.足 第一跖趾关节最常见。症状可因穿过紧的鞋子而加重。体征可见骨性肥大和拇指外翻。跗骨亦可累及。
5.脊柱 为椎间纤维软骨盘变性、椎体损伤、骨突关节退行性病变引起，以颈、腰段多见。表现局部疼痛、僵硬，神经根、脊髓或局部血管受压，可出现各种放射痛或神经症状。
（1）颈椎 主要表现颈项疼痛、僵硬。脊神经根受压可出现上臂放射痛，脊髓受压可引起肢体无力和麻痹，椎动脉受压可致眩晕、耳鸣以至复视、构音和吞咽障碍，严重者可发生定位能力丧失或跌倒，但不伴意识障碍。
（2）腰椎 椎间盘病可引起腰、臀疼痛并放射至下肢。神经根刺激可引起髋关节局部疼痛向下放射，应注意鉴别。
6.其他部位 肩锁关节、颞颌关节、肘关节也可累及。 四、 骨性关节炎的特殊类型
骨性关节炎讲义2
