2017年民乐县妇幼保健院感染监测计划
监测类型 监测内容 医院感染病例监测 医院感染漏报率监测 医院感染流行爆发不良时间监测 环境卫生学、手表、物表、使用中消毒液微生物的监测 使用中的消毒全院综合性监测 剂、灭菌剂浓度监测 消毒后医疗用品监测 职业暴露监测 紫外线消毒灯管监测 现患率调查 血液净化监测系统 手卫生依从性、正确率监测 目标性监测 病原体、多重耐药菌监测 测试卡或试纸 细菌培养 主动上报 检测仪 看病历、床边询问 细菌培养 追踪查看 细菌室检验报告 细菌培养 监测方法 利用监测系统搜集卡片 利用监测系统筛查 利用信息系统结合微生物室监测结果 医院各类环境 临床科室 抽检 医务人员 使用科室 所有住院病人 血透室 所有医务人员 感染病人 每季度 院感科监测护士与细菌室医师 所有住院病人 随时 临床医生、院感科监测护士 监测对象 所有住院病人 所有住院病人 监测时间 每天 每天筛查、每月汇总 监测人员 临床医生、院感科监测护士 每天 每季度 随时 每半年 某一天 每月或每季度抽检 每月 每天 科室管理护士 院感科监测护士 院感科主管人 院感科监测护士 临床主管医师及院感科人员 院感科监测护士 院感科管理人员 细菌室工作人员及院感科监测护士 MDRO发现率 MDRO检出率 ICU目标性监测 新生儿室目标性监测 血液透析室目标性监测 手术部位感染的目标性监测 抗菌药物使用率监测 Ｉ类切口预防使用抗菌药物监测 抗菌药物使用患者中标本送检率监测 医院感染病例标本送检率监测 植入手术患者感染监测 介入治疗患者目标性监测 细菌室检验报告 细菌室检验报告 科室填报日志 科室填报日志 科室填报日志 感染信息系统及医师上报 感染信息系统统计 感染信息系统统计 微生物室收检数 微生物室数据统计 科室填报 科室填报 科内所有病人 科内所有病人 科内所有病人 所有手术病人 所有住院病人 Ｉ类切口手术患者 所有使用抗菌药物患者 所有感染病例 植入手术患者 所有介入治疗者 感染病人 感染病人 每月 每月 每天 每天 院感科监测护士 院感科监测护士 临床医师和院感科监测护士 临床医师和院感科监测护士 临床医师和院感科监测护士 每天 每天 每月 每月 每月 每月 每月 每月 临床医师和院感科监测护士 院感科监测护士 院感科监测护士 微生物室人员及院感科护士 院感科监测护士 临床医师和院感科监测护士 临床医师和院感科监测护士 医院感染专职人员和监测设施配备管理
一、医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定医院设置标准。
（一）根据卫生部《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》《临床路径管理指导原则（试 \\ 行） 》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临 床路径实施方案。
（二）根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
（三）医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 （四）根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、 标准。 并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情 况定期检查分析，及时反馈，改进。
二、医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合 性监测。
（一）医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 （二）有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医 院感染监测规范》要求。
（三）每年开展现患病率调查，调查方法规范。 （四）科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
（五）医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
医院感染监测计划
为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发 事件的发生，根据《医院感染监测规范》 、《医疗机构消毒技术规范》 、《医院感染管 理办法》的有关规定，结合本院工作实际，制定 2017年医院感染监测工作计划。
一、监测内容与项目
（一）医院感染病例监测管理
1.医院感染病例发现、登记报告的监控管理。
2.加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执行。 3.病历监测
(1)开展前瞻性监测 定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况。
(2)回顾性调查 定期到病案室逐份查阅出院病历，防止漏报。漏报率≤20%；出院病历调查率≥ 10%。
（二）现患率调查：在本年度根据医院感染发病情况，计划在11月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查，了解在同一 个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状 况和医院感染高发科室、高发部位，对
高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。实查率≥96%。
（三）.消毒灭菌效果监测 1.使用中消毒液（临床科室等）。 2.压力蒸汽灭菌：生物监测。 3.紫外线灯：紫外线强度监测。 4.监测项目：染菌量及有效浓度。 （四）环境卫生学监测
1.空气监测（手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、五官科、口腔科、换药室、治疗室、急诊。监测项目：细菌菌落总数。
2.物体表面，监测项目：细菌菌落总数。 3.医护人员手卫生监测 。 （五）目标性监测
1.留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测 对留置导尿管 2 天以上的患者进行泌尿道感染目标性监测。以评估和了解患 者病情和感染情况，应对留置尿管病人每日评估，及时拔管，尽量缩短留置尿管天 数，减少感染的发生。
2.手术部位感染目标性监测 为了进一步了解手术患者的手术部位感染率；及时发现危险因素，积极进行干预；有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进行了（阑尾切除术）手术
医院感染监测规范
