牧区的卫生防疫工作的乡镇卫生院由于种种条件所限，不能起到良好的作用。对于结核病的防治，健康教育非常重要，但在农牧区这方面的宣传力度也很不到位。 （二）西藏公共医疗卫生的城乡比较
20世纪80年代后，中国医疗卫生工作的重点转向城市，城乡卫生资源配置开始趋向不平等。当前。全国的医疗卫生资源主要集中在城市，而农村卫生资源相对匮乏。西藏也不例外，医疗卫生服务方面存在较为明显的城乡差异。我们分别从城乡财政专项卫生支出、卫生机构数、卫生床位数、卫生技术人员数、病床使用率等方面进行比较。 表6. 2007年西藏城乡公共医疗卫生比较(单位:万元，个，张，个，万元，%)[5]
医院 城市 指标 财政专项卫生支出 卫生机构数 卫生床位数 卫生技术人员 万元以上设备总价值 病床使用率 9114 920 7127 7783 259675 65.33 乡镇 1508.9 668 2370 1695 638 30.24 1、财政专项卫生支出
从表6中可以看出，我区的财政卫生专项支出具有明显的城市偏向，大多数财政专项资金流向了城市。城乡财政卫生专项支出相差7605.1万元。城市卫生机构所提供的卫生服务比较单一，而乡镇卫生院承担着治疗和卫生防疫的双重任务，是农牧民医疗卫生服务的主要供给者，但是财政专项支出却比较匮乏，这在一定程度上削弱了纯公共卫生服务的开展，迫使一些乡镇卫生院“以药补医”，加重了农民的负担。 2、卫生资源
同全国一样，西藏的卫生资源都集中在城市，农村卫生资源则严重不足。表6中反映出城乡之间卫生机构、床位、卫生技术人员数存在着较大差异，分别相差252个、4757张、6088个，259037万元，这和全区农牧民人口占总人口80%的比例是极不相称的。农牧区不仅卫生资源总量不及城市，而且普遍存在义务人员学历低、职称低、学历低等“三低”现象。 3、卫生服务
病床使用率是衡量卫生服务的一项重要指标。根据表6显示的数据，在病床使用率方面，城市明显高于乡镇，前者是后者的2倍之多。导致这样一种差距的主要原因是对乡镇卫生院的投入不足，卫生资源极度匮乏。目前我区乡镇卫生医疗基础设施还存在配套设施不健全、服务功能不完备的问题，特别是疾病预防控制、妇幼保健等公共卫生服务薄弱。根据西藏自治区区卫生厅的综合调查，全区683个乡镇卫生院现有在编卫生人员仅占全区卫生人员总数的11.42%，平均每乡镇不到2名，按照人事部门确定的乡镇卫生院编制，缺员1398名，缺员率为51.17%。再加上卫生人员业务素质低，
必然会导致乡镇医疗卫生机构的服务利用率低，农牧民得不到有效的医疗卫生服务。 （三）西藏医疗卫生服务的区内比较
不仅在城乡之间，西藏自治区各地区之间公共医疗卫生服务也存在着差距。 表7. 2007年西藏自治区卫生资源的地域分布（单位：个，张，个）[5]
地区 拉萨 昌都 山南 日喀则 那曲 阿里 林芝 指标 卫生机构数 247 卫生床位数 1538 卫生技术人员数 2807 211 898 879 153 647 882 326 188 1740 1075 1834 1023 76 455 427 138 774 683 表7反映出拉萨、山南、林芝、阿里等地区人均享有的卫生资源较多，日喀则、昌都、那曲等地区人均享有的卫生资源较少。可以推出卫生资源多数集中在气候条件较好、交通较为方便(除阿里外)的地区。而像日喀则、那曲、昌都这种人口基数较大的地区卫生资源相对匮乏。尤其像那曲，属于牧业地区，人口居住分散，地域面积大，居民获得医疗卫生服务的可及性和可得性相对低。 三、西藏公共卫生服务不均等的原因及对策分析
通过以上分析我们可以看出，我区的公共卫生服务水平与全国相比存在较大的差距，同时也和全国一样存在城乡差距和地区间的不均等。具体而言，包括以下三个主要方面的原因： (一)历史因素
1、西藏和平解放时间晚比全国晚了20年，现代意义上的卫生事业工作起步晚，基础差、史欠账多。在中央的大力支持和全国各省市的无私援助下，近年来我区的卫生事业有了长足的进步。但是与全国相比，基础设施依然薄弱，高素质的医疗卫生队伍还很匮乏，今后在智力援藏上应下大力度。
2、建国初期国家制定的“先工业后农业”、“先城市后农村”、“先工人后农民”的发展战略，随后一系列基于国家财政支出来保障的就业与社会保障、公共教育、公共卫生等关系国计民生的公共产品和服务的供给政策的制度安排也完全倾向于城市，由此形成了城乡二元制度。在城乡二元性质的制度安排下，在公共卫生领域，一方面包括公共卫生的硬件设施包括医院、医疗设施，软件设施包括卫生技术人员、医疗保健知识宣传等公共医疗卫生资源都过度集中向城市。可见，二元结构性质的制度安排是导致我区公共卫生服务供给城乡差异的根本原因。西藏的农牧民人口所占比重大，农牧区卫生事业的发展关系到西藏卫生事业乃至整个西藏的发展，所以今后应努力破除二元制，加大对农牧区医疗卫生事业的投入，重点加强乡镇卫生院的建设，提高乡镇卫生院提供公共卫生服务的能力。
（二）地理环境因素
西藏自治区处于被称为“世界屋脊”的青藏高原，地广人稀、交通不便、自然条件恶劣。碘缺乏病、大骨节病高、白内障等主要地方病的发病率较高。地广人稀、交通不便大大降低了居民的就医方便程度，同时也加大了提供医疗卫生服务的成本。由于自然条件恶劣，难以吸引别的地区素质的医疗卫生人员，致使全区卫生技术人员一直缺员。可见，政府应自定相关可行的公共政策以解决这些问题。一是每年引进西藏自治区外高等医学院校高层次或紧缺专业毕业生择优聘用到各级卫生机构工作；二是委托相关院校定向培养专、本科学历的自治区短缺和特殊专业的卫生人员，毕业后充实到基层卫生机构工作；三是采取相应措施，鼓励“大学生志愿服务西部计划”及“三支一扶”医学类专业的志愿者在服务期满后经考试考核择优聘用到基层卫生机构工作。同时，通过提高待遇等一系列激励机制，留住农牧区卫生服务人员。 （三）财力因素
西藏是中央确定的集中连片式贫困地区，地方财力薄弱，财政收入主要依靠中央财政补助。在一定程度上经济发展水平与公共医疗卫生水平基本上保持一致，因此加快西藏经济发展，增加财政收入，不断加大卫生投入力度是亟待解决的问题。 城乡之间可支配收入差距的拉大，导致了城乡居民享受公共卫生服务能力水平的差距。因此，解决这一问题应尽量缩小城乡居民收入差距，增加农牧民现金收入。反过来，健康作为一种投资品，可以提升人的人力资本，促进社会的经济发展。 作者单位：西藏自治区党校 注：
[1]冯显威.促进基本公共卫生服务逐步均等化政策分析[J].医学与社会.2009(7). [2]刘迥．基本公共服务均等化研究〔Ｍ〕．北京：中国财政经济出版社.2008 [3]罗明令．基本公共医疗卫生服务均等化的约束条件与公共支出[J]．当代经济管理.2009(8)
[4]西藏自治区统计局，国家统计局西藏调查总队.西藏统计年鉴（2008）[R].北京：中国统计出版社.2009:276.
[5]中华人民共和国卫生部.2008中国卫生统计年鉴[R].北京：中国协和医科大学出版社.2008.
西藏自治区基本公共卫生服务均等化研究
