兽药广告审查申请表
广 告 主： A公司
申请单位（盖章）： A公司
申 请 日 期： 2020 年 5 月 8 日
中华人民共和国农业农村部制
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填 表 说 明
1．本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。
2．“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。
3． 本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份。申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。
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1.广告主 2.地址 邮政编码 000000 A公司 代表人 B省C市万花路8号 电话 传真 3.申请人 000-1234XXXX 000-1234XXXX 王五 张三 B杂志社 法定代表人 4.地址 邮政编码 000000 B省C市万花路9号 电话 传真 000-234XXXX8 000-234XXXX8 5.经办人 6.产品名称 7.广告制作 单 位 8.其他说明 李四 身份证号码 1234XXXX912234XXXX XXXX注射液、XXXX注射液或形象 XXXXX 3
9.全部证明文件目录（ 证明文件附后） 出证者 出证日期 证明文号 注册号：00000000000000 A公司兽药生产许可证 A公司兽药GMP证书 证明提要 营业执照副本 Xx工商局 xxxx年xx月xx日 发证部门 xxxx年xx月xx（xxxx）兽药生日 产证字xxx号 发证部门 xxxx年xx月xx（xxxx）兽药GMP日 证字xxx号 农业农村部 xxxx年xx月xx兽药字（xxxx）XXXX注射液批准文号 （农业部） 日 xxxx 农业农村部 xxxx年xx月xx兽药字（xxxx）XXXX注射液批准文号 （农业部） ……… ……… 日 ……… ……… xxxx ……… ……… ……… ……… 4
10.计划发布媒介（ 列出媒介名称）： 欲刊登的重点媒介包括：报纸、杂志、广播电视 报纸：人民日报、科技日报、经济参考报、经济日报、法制日报、经济时报、农民日报、中国畜牧兽医报（原名：中国畜牧水产消息报）、中国乡镇企业报、中国专利报。 杂志：中国家禽、中国畜牧杂志、中国兽医杂志、中国农业科技、饲料广角、国外畜牧学、猪与禽、畜牧兽医科技信息（原名国外医学：畜禽传染病）、中国预防兽医学报（原名：中国畜禽传染病）、中国动物检疫、中国兽药杂志、中国饲料、中国畜牧兽医（原名：国外畜牧科技）、饲料工业、饲料与畜牧。 广播电视：中央电视台、中央人民广播电台、中国国际广播台。 11.广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页）
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兽药广告审查申请表(示范文本)
