CRRT规范化治疗流程

连续性肾替代治疗规范化治疗流程

连续性肾替代治疗（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。随着治疗理念和技术的不断发展，CRRT对重症患者而言，不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）合并其他脏器功能障碍时的一种重要支持手段。毋庸置疑，CRRT规范化治疗是CRRT疗效保证的前提，也是同质化CRRT管理的必要条件。为进一步帮助临床医师依据患者的具体病情，选择恰当的血液净化方式，制定规范化的血液净化方案，制定了CRRT规范化治疗流程，具体包括以下4步。 一、评估患者是否需要实施CRRT

对是否需要实施CRRT进行评估是CRRT规范化治疗流程的第一步，评估内容主要包括评估有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证和开始实施CRRT治疗的时机。CRRT适应证包含以下几个方面。 （一）绝对指征

通常包括对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（>6.5 mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<7.1）。 （二）相对指征

1．肾性指征：

当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。 2．非肾性指征：

如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。但上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准，借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal replacement therapy，ARRT），肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功能的\需求-能力\不匹配也是动态变化的，需要动态评估。借鉴这个共识，笔者制定了以下的一个评估流程：对于任何一例收住ICU的重症患者，首先都应该优化容量、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）、序贯器官衰

竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分来判断疾病严重程度，评估有无AKI风险，监测血清肌酐、尿量来早期发现并诊断AKI。然后通过评估患者肾脏功能的“需求-能力”之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。一般，先判断有无行CRRT的绝对指征，如有上述绝对指征，应立即开始CRRT治疗；如无绝对指征时，首先应该优化血流动力学、优化容量、调整治疗药物剂量等治疗，同时评估容量复苏反应、评估病情严重程度及密切监测AKI有无进展，若出现容量复苏无反应、病情加重、AKI进展时并出现以下任一情况（如液体过负荷加重、血钾>6.0 mmol/L、持续pH<7.2、持续少尿（24 h尿量<500 ml）引起液体过负荷、能为CRRT改善的非肾脏功能障碍加重、明显的溶质过负荷）可考虑启动CRRT治疗。当然在临床实践中，除患者病情外，何时开始CRRT还应综合考虑当地医疗资源、治疗习惯、患者经济状况等因素。 二、开具CRRT处方

对评估后需要实施CRRT的患者开具CRRT处方是CRRT规范化治疗流程的第二步。精准的CRRT处方应根据患者的需要和生理目标制定，所以开具CRRT处方首先是要设定该患者的治疗目标，包括容量、溶质清除、电解质和酸碱水平及其他（如体温控制等），然后根据目标选择相应的治疗模式。目前临床上常用的CRRT模式有缓慢持续超滤（slow