椎动脉变异与寰枢椎脱位个性化手术寰枢椎脱位系列讲座
（八）
王建华，夏虹
【期刊名称】中国骨科临床与基础研究杂志 【年(卷),期】2016(008)004 【总页数】10
【关键词】【关键词】寰枢关节；脱位；椎动脉；畸形；骨板；骨螺丝；内固定器；手术中并发症；手术后并发症；体层摄影术，X线计算机 继续教育
寰枢椎位于颅颈交界区，该部位的创伤、炎症、肿瘤等常引起寰枢椎脱位，压迫脑干和延髓等高级神经中枢，导致瘫痪甚至死亡的严重后果。由于该区域位置深在，解剖复杂，因此手术治疗寰枢椎脱位一直是脊柱外科的难点。近年来随着现代脊柱外科手术的进步，以及各种前后路新技术的不断涌现，寰枢椎手术在国内许多医院得到开展和普及。但相关神经、血管损伤并发症的临床报道日益增多，引起人们的高度重视［1-4］。在寰枢椎手术的各种并发症中，椎动脉损伤是极为严重的并发症，一旦损伤，轻者引起小脑梗死（图1），重者导致死亡［5-7］。因此，提高对上颈椎椎动脉变异规律的认识，实施个性化手术，对于降低寰枢椎脱位手术风险、减少围手术期并发症、提高手术效果具有重要意义。本文介绍椎动脉的变异规律、术前评估技术、个性化手术策略等，旨在帮助术者正确认识椎动脉变异对寰枢椎手术安全性的影响，进而提高寰枢椎脱位的临床治疗水平。
1 椎动脉在颅颈交界区的走行变异及其对寰枢椎脱位手术的影响
椎动脉的走行分为4段：横突孔前段、横突孔段、寰椎后弓段和颅内段［8］。在颅颈交界区，椎动脉出C3横突孔后进入枢椎椎动脉孔，上行一定高度后水平向外拐出，继续上行进入寰椎横突孔，然后绕寰椎侧块后缘向内经寰椎后弓椎动脉沟穿寰枕膜进入枕骨大孔。研究发现，颅颈交界区的骨发育畸形常伴有椎动脉走行变异［9-12］。如寰椎枕骨化患者，其椎动脉可不经寰椎横突孔，直接自寰椎后弓下方进入椎管（图2）。Tokuda等［13］的椎动脉造影结果亦显示，少数椎动脉不经寰椎横突孔及椎动脉沟，而是出C2椎动脉孔后直接从寰椎下方进入椎管（0.7%）；也有椎动脉分为2支，一支正常走行，另1支经C1、C2椎板间进入椎管后上行，与第一支汇合后再形成椎动脉颅内段（1%，图3），或直接形成小脑后下动脉（0.7%）。还有椎动脉在椎动脉沟处膨隆外露，并与其他外周血管形成吻合枝（图4），显露过程中极易受到损伤。
以上变异均对后路手术显露、置钉等操作造成影响。在显露过程中如盲目使用电刀，而未考虑椎动脉分支在C1～C2之间进入椎管及其他椎动脉变异的可能，就有可能切断椎动脉分支，造成难以控制的出血。即使结扎止血成功，也会对颅内血供造成影响，尤其是优势侧椎动脉，一旦损伤或结扎，则很有可能导致小脑梗塞。在实施寰椎后路置钉时也容易伤及椎动脉分支，造成严重后果。因此，对骨发育畸形患者，术前应常规行椎动脉造影检查，通过三维重建，显示椎动脉与椎骨之间的比邻关系，判断有无椎动脉的走行变异情况，一旦发现异常，应采用必要手段对椎动脉加以保护和隔离，规避损伤，提高手术成功率。
2 椎动脉走行孔道变异与寰枢椎后路安全置钉
2.1 寰椎椎动脉沟变异与寰椎后路安全置钉
目前临床常用的寰椎后路螺钉技术有两种，即 Goel-Harms寰椎侧块螺钉技术
［14-15］以及Rensenk等［16］、Tan等［17］提出的经寰椎后弓椎弓根螺钉技术。前者是在寰椎后弓下方侧块部位选择进钉点，其优点是可以有效避开椎动脉，但寰枢椎后方有丰富的静脉丛，易损伤出血，影响视野，不利于操作。后者选择寰椎后弓作为入钉点，经过寰椎后弓骨髓腔隙进入寰椎侧块，螺钉全程均在骨道内，有效地避开寰椎后弓上方的椎动脉以及下方的静脉丛，且钉道较长，力学性能更佳，是首选的寰椎后路置钉方式［18-20］。但并非所有患者寰椎后弓的厚度均能容纳3.5 mm螺钉，其有效置钉厚度因受到寰椎后弓上方寰椎椎动脉沟的影响而存在较大变异。
何帆等［21］研究发现，因椎动脉沟的发育差异，寰椎后弓的厚度也有所不同（图5）。临床上可分为3种变异类型：Ⅰ型（普通型），椎动脉沟上方的寰椎后弓厚度＞3.5 mm，可采用经寰椎后弓的置钉方法；Ⅱ型（轻度变异型），寰椎后弓较薄，无法完整容纳3.5 mm螺钉，这时可采用部分经后弓侧块螺钉技术，术中应尽量使用双极电凝控制静脉丛出血；Ⅲ型（重度变异型），由于受椎动脉沟的影响，此类寰椎后弓薄且实心，缺乏髓腔，无法通过螺钉，此时建议采用后弓下方经侧块螺钉方式置入螺钉，或行寰椎后弓椎板钩固定。
术前采用层厚1 mm薄层CT对寰椎后弓进行连续扫描并获取其椎弓图谱，或结合矢状位重建图像测量椎动脉沟下方寰椎后弓高度，即可判断后弓类型，帮助确定合理的手术方式（图6）。我们认为，寰椎置钉一般无需刻意解剖椎动脉，这样反而会增加椎动脉损伤或因刺激导致椎动脉痉挛的风险；采用尽量避开椎动脉的方式置钉，更有利于减少椎动脉损伤几率。术前三维CT重建对于判断寰椎后弓结构的变异也有重要价值，当寰椎后弓存在椎动脉沟环时，椎动脉被包绕在骨性管道中（图7），术者可能被患者后弓宽大的假象所迷惑，此时置钉
椎动脉变异与寰枢椎脱位个性化手术寰枢椎脱位系列讲座(八)
