教师健康状况信息登记表(台账2)

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身体

教 师 姓 名 家

庭

住

址

性别

状况

电话

证号

潞城区育才小学教师健康状况信息登记表

（台账2）

填表日期：2020年4月30日——5月31日 联系

身份

日期

体温 行动轨迹及密切接触人员

日 期 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日

5月20日 5 月

2次

21 日

体温

行动轨迹及密切接触人 员

4 月30 日 5 月1日

5 月2日 5 月3日 4月30 5月4日

日以来

5 5

行动轨

月日

迹及密

切接触 5月6日

人员 5 月7日 5 月8日 5 9 月日 5 月10 日 5 月11 日

5 月12 日 5 月13 日

每日体 温记录

5月22日

（10:00

5月23日 之前，

5月24日

下午

5 25 月 日

6:00之

5月26日

前）

5月27日

5月28日 5月29日

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5 月14 日 5 月15 日

5月30日 5月31日

以上为本人亲自填写并校对无误，情况属实。如反映情况不实，自愿承担由此带来的一切责任，自愿接受组织处理。

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教师本人签字:

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