注意：申报者填报完成后在线打印申报表，按要求签名盖章后（申报者需在每一页签名），
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第34届河北省青少年科技创新大赛
中学生科技创新成果竞赛项目申报书
项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 玉田县第三中学 辅导教师： 梁会锦
辅导机构（全称）: 玉田县第三中学 （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）
项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项） □数学（MA） □生物医学（BM） □物理与天文学（PA） □环境科学与工程（EE） □化学（CH） □计算机科学（CS） □动物学（ZO） □工程学（EN） □植物学（BO） □能源科学（ES） □微生物学（MI） □行为和社会科学（SO） □生物化学与分子生物学（BC） 项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”） □初中项目 □个人项目 □高中项目 □集体项目
河北省青少年科技创新大赛组织委员会制
申报者签字：
A、申报者与辅导教师情况
说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 姓 名 身份证号码 现学历类别 第学校全名 一申学校地址 报者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 身份证号码 现学历类别 署名学校全名 申报学校地址 者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 身份证号码 现学历类别 署名学校全名 申报学校地址 者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 辅 导 教 师 姓 名 年龄 □初中 □高中 工作单位 工作单位 工 作 单 位 □初中 □高中 工作单位 工作单位 性别 民族 年 级 学校电话 邮 编 家庭电话 职务(或职称) 职务(或职称) 职务(或职称) 专业领域 联系电话 申报者 1寸免冠彩色近照 出生年月 □初中 □高中 玉田县第三中学 工作单位 工作单位 性别 民族 年 级 学校电话 邮 编 家庭电话 职务(或职称) 职务(或职称) 申报者 1寸免冠彩色近照 出生年月 性别 民族 年 级 七年级 学校电话 邮 编 家庭电话 职务（或职称） 职务(或职称) 申报者 1寸免冠彩色近照 出生年月 性别 出生年月 申报者签字：
2
B、项目情况
项目研究时间 专利申请号 及批准号 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日 和发表日期 说明：项目简介包括：1.研究目的 2.研究方法 3.实验结果 4.分析、结论（限400字以内） 项目简介 C、项目申报材料
1．项目申报书 1 份 2．项目研究论文 页，项目查新报告 5 页 3．附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。） 申报者签字：
3
科技创新大赛中学生申报书
