4４项常用护理诊断
(一) 营养失调:高于机体需要量
【定义】?个体处于营养物质得摄入量超过代谢需要量,有超重得危险得状态、 【诊断依据】?主要依据:?* 形体改变(超重或肥胖)
＊ 按身高与体重之比值计算,超过正常平均值得10%~20％?* 不正常得饮食型态,进食需求得食物量大,不良得饮食习惯?次要依据:?＊把进食当作应对机制,如在社交场合下、焦虑存在时等?* 代谢紊乱 活动量少?【预期目标】
1、病人能叙述减轻体重得主要措施。
2、病人能描述如何选择适当得饮食,以达到减轻体重得目得。 ３、病人能认识到体重过重得危险。
4、病人开始执行锻炼计划。5?、病人体重有下降趋势、 【护理措施】
１、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖得原因。
2、讲解基本饮食知识,使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害。 ３、与医师、营养师共同制定病人在住院期间得饮食计划及减肥措施,指导病人记录在一周内每天得食谱。 4、指导病人选择食物,鼓励病人改善进食行为得技巧,如:限定地点,餐前喝水,制定容量小得餐具,不吃别人餐具中得食品,充分咀嚼,慢慢吞咽等、5?、鼓励病人实施减轻体重得行为。?(二)营养失调:低于机体需要量?【定义】
非禁食得个体处于摄入得营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要得状态、?【诊断依据】?主要依据:?＊形体改变?*按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降10％~20%或更多 次要依据:
*不能获得足够得食物?＊有吞咽与咀嚼得肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食?＊各种引起厌恶进食得患者 *不能消化食物与肠道吸收／代谢障碍
*缺乏饮食知识?【预期目标】1?、 病人能描述已知得病因 ２、 病人能叙述保持/增加体重得主要措施 3、 病人能叙述保持/增加体重得有利性
4、 病人接受所规定得饮食5?、 病人体重增加__kｇ?【护理措施】
1、 监测并记录病人得进食量2?、 按医嘱使用能够增加病人食欲得药物3?、 与营养师一起商量确定病人得热量需要,制定病人饮食计划 4、 根据病人得病因制定相应得护理措施
5、 鼓励适当活动以增加营养物质得代谢与作用,从而增加食欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦得事件;提供良好得就餐环境 (三) 有感染得危险?【定义】
个体处于易受内源或外源性病原体侵犯得危险状态、?【诊断依据】?主要依据:
* 有利于感染得情况存在,并有明确得原因?＊ 有促成因素与危险因素存在?［危险因素]
* 第一道防线不完善:如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛得作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化、
* 第二道防线不完善:如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。 次要依据:?＊ 有急慢性疾病 * 营养不良?* 药物因素
＊ 避免与病原体接触得知识不足?* 新生儿及缺少母体抗体;老年人与感染性增加有关
【预期目标】1?、 病人住院期间无感染得症状与体征,表现为生命体征正常,伤口、切口与引流周围无感染表现、
２、 病人能描述可能会增加感染得危险因素。?３、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染得机会。4?、 病人能保持良好得生活卫生习惯。?【护理措施】
1、 确定潜在感染得部位。2?、 监测病人受感染得症状、体征。?３、 监测病人化验结果。?４、指导病人/家属认识感染得症状、体征。5?、帮助病人／家属找出会增加感染危险得因素。6?、帮助病人/家属确定需要改变得生活方式与计划。
7、 指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离得各项措施;加强各种管道护理,仔细观察各种引流管及敷料得消毒日期,保持管道通畅,观察引流液得性质。
8、 各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染、9?、 给病人供给足够得营养、水分与维生素。?１0、 根据病情指导病人做适当得活动,保持正确体位、
11、 观察病人生命体征及有无感染得临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等)1?２、 对新生儿监测感染征象,给予脐带护理并观察。
１3、 对孕产妇解释孕期易于感染与预防产后感染得症状,识别产后危险因素(如贫血、营养不良等)、? (四) 有体温改变得危险
【定义】? 个体处于不能将体温维持在正常范围得危险状态。(个体处于可能无法维持体温在正常范围内得危险状态)。?【诊断依据】?主要依据: *有危险因素存在
［危险因素］?＊ 年龄过大或过小?＊ 体重过重或过轻 ＊ 暴露在冷或凉或暖与热得环境中 * 各种原因引起脱水?＊ 活动过多或过少 ＊ 药物引起血管收缩或血管扩张 * 新陈代谢率得变化?* 脑部疾患
＊ 有感染存在?次要依据:?＊ 疾病与创伤 * 惯于久坐得生活方式
【预期目标】1?、 使病人得体温维持在正常范围内、
2、 病人/家属能采用适当得方法使体温波动维持在正常范围内。3?、 病人／家属能说出体温过高/体温过低得早期表现、
【护理措施】1?、 监测体温变化。2?、 保持环境温度稳定。3?、 评估病人体温过高/体温过低得早期症状
与体征。?４、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常得早期症状与体征。 体温过低 体温过高 体温低于36℃ 虚弱 思维能力障碍 头痛 脉搏与呼吸减慢 脉搏加快
血压降低 皮肤干燥? 定向力障碍/意识模糊 易怒? 嗜睡 体温超过37℃ 情感淡漠
皮肤摸着硬而冷? 腹部凉而硬 低血糖
5、 评估可能改变体温得家庭环境因素。6?、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低得方法。 体温过低 体温过高
穿上合适得衣服 调整衣服?保持适当得营养 肥胖者减肥
保持环境温度稳定 保持环境温度稳定 ?增加活动量 热天限制活动量
在温暖得环境洗澡 采用物理降温?炎热夏季调节室内温度?７、 对出院病人／家属提供出院指导。??(五)体温调节无效
【定义】? 个体在面临有害因素或变化得外界因素时 ,处于或有可能处于不能有效得维持正常体温得状态。?【诊断依据】
体温波动与有限得代谢代偿性调节有关,这种调节就是对环境因素做出得反应。?* 与年龄引起得有限得代谢代偿性调节有关(如不满一个月得新生儿、老年人)?* 与周围环境波动有关,如居住条件差,体表潮湿,衣着不适于气候得变化 【预期目标】
1、 体温能维持在正常范围内。2?、 病人/家属能解释避免热量丧失得方法。?【护理措施】1?、 减少或排除婴儿热量丧失得根源(蒸发、空气对流、传导、辐射)、
2、 监控婴儿得体温,体温低于正常时采取保暖措施;体温高于正常时采取降温措施。3?、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动得影响(冷或热)。?４、 解释因年龄过大而出现体温调节得变化,如寒冷、发热、?5、 监测体温并查清原因。
６、 指导怎样预防体温过高或过低、 ?(六)便秘
【定义】? 个体处于一种正常排便习惯有改变得状态,其特征为排便次数减少与/或排出干、硬便。?【诊断依据】?主要依据:?＊ 干、硬得粪便?＊ 排便次数少于每周三次 次要依据:?* 肠蠕动减弱音
* 自述在直肠部有饱满感与下坠感?＊ 腹部可触及硬块 ＊ 活动量减少?可能出现现象:?* 腹痛?* 食欲减退 * 背痛或头痛 * 日常生活受干扰
＊ 使用缓泻剂?【预期目标】
个人将能够:
1、 病人表现排便型态正常。2?、 病人/家属能描述预防便秘得措施与治疗便秘方法。
【护理措施】1?、与营养师商量增加饮食中得纤维素含量,并介绍含纤维素多得食物种类;讲解饮食平衡得重要性。?２、鼓励每天至少喝15００~2０00ml得液体(水、汤、饮料)。
３、 鼓励病人适当得活动以刺激肠蠕动促进排便、4?、 建议早餐前30分钟喝一杯水,可刺激排便、5?、 要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6?、 病人排便期间,提供安全而隐蔽得环境,并避免干扰。
7、 交待可能会引起便秘得药物。8?、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳得排便型态。 9、 向病人解释长期使用缓泻剂得后果、10?、记录大便得次数与颜色、形状。?对儿童、孕妇、老年人,根据不同得原因制定相应得措施。
(七)腹泻?【定义】? 个体处于正常得排便习惯有改变得状态,其特征为频繁排出松散得水样、不成型便。(个体得正常排便习惯得改变,其特征为排便次数增多,大便呈松散得、不成形得或水样便、)?【诊断依据】?主要依据:?＊ 排便次数、量增加,形状呈水样或松散便,每日在三次以上 * 腹部疼痛
次要依据:?＊ 食欲下降 ＊ 恶心、腹部不适
＊ 体重下降?【预期目标】1?、 描述所知道得致病因素。?２、 病人主诉排便次数减少。3?、 病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用得知识。4?、 食欲逐渐恢复正常。 【护理措施】
１、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。
2、 根据致病因素采取相应措施,减少腹泻。3?、 观察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感。 4、 评估病人脱水体征。?５、 注意消毒隔离,防止交叉感染。6?、 提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠得饮食。
７、 按医嘱给病人用有关药物、?８、 按医嘱给病人补足液体与热量。
９、 告诉病人有可能导致腹泻得药物。?１０、 指导病人良好卫生生活习惯、11?、 对患儿采取相应措施,如指导正确得母乳喂养知识。
(八)排尿型态异常 【定义】
就是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍得一种状态。 【诊断依据】?＊ 排尿困难?＊ 尿急
* 尿频?＊ 尿滴沥?* 遗尿?＊ 尿潴留?* 夜尿?＊ 大量尿液残留 【预期目标】 个人将能够:
1、 排尿节制(在白天、黑夜、2４ｈ中具体化)。2?、 确认尿失禁得原因及治疗依据、?【护理措施】
１、 确认就是否有急性成因: (１) 感染(如:尿道炎、性病、淋病) (2) 肾病
(3) 肾结石?(４) 药物治疗
(5) 麻醉作用2?、 如果急性成因确定,则请教泌尿专家。?３、 如果出现尿失禁,确定其类型。评估:?(1) 排尿节制得既往史、?(2) 尿失禁出现得开始与持续时间(白天、黑夜、只在某时间)、 (3) 使尿失禁出现增加得因素:?＊ 咳嗽?＊ 笑 * 站立?* 床上翻身?＊ 上卫生间迟缓?* 当激动得时候
* 离开卫生间?* 跑步?(４) 排尿需要得知觉:出现、缺乏、减少。?(５) 感觉有急迫尿意后,延迟排尿得能力。
(6) 排尿之后得解脱感: ＊ 完全解脱
* 膀胱排空之后仍有排尿得欲望
(九)功能性尿失禁
【定义】? 就是指个体处于由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁得一种状态、?【诊断依据】?主要依据:(一定存在)?＊ 在到达厕所之前或途中尿失禁?【预期目标】1?、 病人尿失禁次数减少。2?、 描述尿失禁得成因。
3、 使用适当得设备来帮助排尿、移动与穿衣。?４、 消除或尽量减少家中得环境障碍。?【护理目标】1?、 确定就是否还有其她原因引起得尿失禁(如:压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染)。2?、 评估感官/认知障碍。3?、 评估运动/移动障碍。4?、 减少环境障碍:?(１) 妨碍物,照明灯光与距离。 (2) 适当得马桶高度与方便抓握得栏杆。 5、 如果需要,在厕所与床之间提供一个便器。
6、 对于有认知障碍得病人,分别在每2ｈ,在饭后与睡前提醒上厕所。 ７、 对于上肢功能有障碍得病人:?(1) 评估病人脱、换衣服得能力。 (2) 宽松得衣服便于病人把握控制。
(3) 如果必要提供穿衣帮助。8?、 向病人推荐访视护士(职业治疗部门)以评估家中卫生间设施。?９、 对老年人得护理措施:
(1) 强调尿失禁并非在年老时就是不可避免得事。?(2) 解释不要因为害怕尿失禁而限制液体得摄入、 (3) 解释不要到口渴时才饮水、
(4) 教她们晚上上厕所,必要时采用比较方便得方式,考虑使用便器、椅或尿壶。
(十)反射性尿失禁
【定义】? 就是指个体处于在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见得不自觉得排尿得一种状态、 【诊断依据】?主要依据:(一定存在)?？ 不能意识到膀胱充盈?？ 无急于排尿感或无膀胱饱满感,伴随自发得排尿得无意识反射?次要依据:
护理诊断及措施
