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农药经营许可证申请表（范本）
经 营者：XX农资经营部（营业执照名称一致） 联系人：黄X X ________________________ 联系电话：138 XXXXXXXX（电话号码） _____________ 申请日期、2018年X月X日 ____________ /
广西壮族自治区农业厅
i
制
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申请人基本情况
经营者名称 住所 营业场所 仓储场所 邮政编码 XX农资经营部（营业执照名称 致） （加盖公章） 钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号 / 钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号 钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号 5350 XX 传真 0777-6 XXXXXXX 成立时间 固定资产（万元） 法定代表人 （负责人） 联系人 法定代表（负责人） 2008 年 XX 统社会信用代码、 注册资金（万元） 18位 XX 李XX XX 电话 固定电话 黄XX 0777- 手机 李XX 签字 申请农药经营范围
经营范围分类 申请经营范围 // （在对应的栏目中打“\ 农药 农药（限制使用农药除外） / V 2
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三、分支机构 序号 1 2 营业场所 XXXXXX XXXXXX \\ XXXXXX XXXXXX 仓储场所 四、提交材料清单
是否提交（在相应 材料名称 栏目中“\ 备注 \\ 1、企业营业执照复印件 V 2、法定代表人（负责人）身份证明复 印件 V 3、\\经营人员的学历或者培训证明复印 件\\ 4、营业场所和仓储场所地址、面积、 平面图等说明材料及照片 5、营业场所和仓储场所房产证或租赁 证明 \\ V V V V / 6、计算机管理系统、可追溯电子信息 码扫描设备、安全防护、\\仓储设施等清 单及照片 \\ 7、有关管理制度目录及文本 \\ V 8申请资料真实性、 合法性声明 V 3
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9、县级以上地方农业主管部门出具的 广西壮族自治区限制使用农药经营许\\ 可推荐意见表 / \\ 10、经营人员两年以上从事农学、植保、 农药相关工作的经历证明 11、明显标识限制使用农药的销售专 柜、限制使用农药的安全防护设施、设 备等清单及照片 12、有关限制使用农药管理制度目录及 ［文 本 4
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广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表
经营者名称：陈八 / \\ 住所：钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号\\ 固定电话 0777- 联系人：/吴XX 手机 营业场所：钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号 仓储场所：钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号 \\ 、 件等）： 县级农业主管意见： \\ 市级农业主管意见： \\ \\\\ 5
真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条 \\ 经办人：年 月曰 （单位公章）/ 签字：年 月曰 / / // （单位公章） 签字：年 月曰 农药经营许可证变更申请表
（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住
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