微创治疗高血压性脑出血135例临床体会
蒋麦洪 范惠先
【摘 要】@@ 高血压脑出血是最常见的出血性卒中,约占出血性脑血管病的90%,病死率占脑血管疾病首位,目前对高血压脑出血的诊断已不再困难,及时、正确的救治高血压脑出血,是降低脑卒中的病死率、致残率,提高幸存者生活质量的关键.我院2000-01～2009-12开展微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血135例,取得良好效果,现报道如下. 【期刊名称】中国实用神经疾病杂志 【年(卷),期】2010(013)020 【总页数】3
【关键词】【关键词】 高血压;脑出血;微创;血肿清除
高血压脑出血是最常见的出血性卒中,约占出血性脑血管病的90%,病死率占脑血管疾病首位,目前对高血压脑出血的诊断已不再困难,及时、正确的救治高血压脑出血,是降低脑卒中的病死率、致残率,提高幸存者生活质量的关键。我院2000-01～2009-12开展微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血135例,取得良好效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 135例高血压性脑出血病人,男95例,女40例;年龄35～76岁,平均(60.0±1.2)岁。既往有高血压史132例。根据术前CT情况分型[1]:壳核局限型15例,壳核内囊型45例,壳核脑室型30例,丘脑局限型4例,丘脑内囊型24例,丘脑脑室型17例。血肿量(不包括脑室及蛛网膜下腔积血)以多田氏公式计算:10～29 m L 15例,30～60 m L 99例,＞60 m L 21例。
1.2 手术方法 (1)确定穿刺点方法。术前CT下定位或根据头部CT断层解剖,在CT平面导向下定位,有利于准确穿刺。穿刺点应避开以下结构:颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦、额窦。(2)术中操作方法。术前呼吸道分泌物多或烦躁患者可行气管切开或者药物镇静,根据确定的穿刺点在局部浸润麻醉下,应用北京万特福公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针,按术前定位,电钻驱动下,进行血肿或者脑室穿刺。穿刺成功后,用5 m L注射器缓慢抽吸血肿,抽吸血肿量为术前计算血肿量1/3～1/2。若无新鲜出血可经引流管注入N.S 5 m L+尿液酶3万U,并夹管4 h后,开放引流,反复血肿注药,血肿引流,1～2次/d。如穿刺后有新鲜出血可注入0.5%去甲肾上腺素或立止血冰盐水彻底止血。观察2～4 h后给以血肿腔内注药及血肿引流。(3)术后治疗。术后引流平穿刺点平面,若脑脊液引流量较多者应间断引流或抬高引流平面距穿刺点平面10～15 cm。术后第1天复查头颅CT确定引流管位置和血肿量,注入N.S 2 m L+尿激酶3万U并夹管4 h,1～2次/d,术后隔日CT检查观察血肿变化,若血肿基本消失,可拔除引流管。对于侧脑室引流病人复查头颅CT,脑室内出血不显影,脑脊液循环通畅,脑室引流液基本变清,夹管24 h后,患者无头痛、高颅压表现可拔管。
2 结果
患者血肿清除率达90%以上的时间为3～5 d,引流管放置时间3～7 d。术后死亡18例,占13.6%。该组患者治疗中并发颅内感染2例,占1.5%,继发出血22例,占16.3%。病情无明显变化3例,占2.2%。出院117例患者,门诊随诊3～6个月,按日常生活能力(ADL)标准判定:ADL1 48例,占41.6%;ADL2 34例,占28.8%;ADL3 18例,占16%;ADL4 11例,占8.8%;ADL5 6例,占4.8%。
3 讨论
高血压性脑出血是由于高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。高血压性脑出血多为短暂性出血,血肿扩大多发生在6 h内尤其是3 h内。出血部位以壳核出血较多见,占44%,丘脑出血占13%,桥脑出血占9%,小脑出血占9%,其他部位占25%[2]。壳核出血主要源于外侧豆纹动脉,出血量小时多在壳核外侧的外囊区,称壳核局限型,出血量大时多侵入内囊后支,称壳核内囊型,血肿破入侧脑室内称壳核脑室型,也可沿白质纤维走向,侵入脑皮质下白质,形成额叶,颞叶或顶叶内血肿。丘脑出血多因丘脑穿支动脉或丘脑膝状体动脉破裂所致,前者出血多在丘脑内侧部,称丘脑局限型,后者出血多在丘脑外侧部并可进入内囊后支,称丘脑内囊型,大量出血还可破入侧脑室,称丘脑脑室型[3]。典型的壳核或丘脑出血大多为高血压性脑出血。脑叶皮质下出血多提示血管畸形,明显蛛网膜下腔出血提示动脉瘤可能性大。高血压性脑出血手术的主要目的不是为了止血,而是清除血肿,解除脑组织受压,减轻继发性脑水肿,防止颅内高压造成的继发性脑损害。手术应以对脑组织造成最小创伤为前提。近年来,微创治疗高血压性脑出血成为一种趋势,主要方法有小骨窗开颅显微手术、神经内窥镜手术、“锁孔”手术、立体定向手术及锥颅血肿碎吸术、颅内血肿微创清除术[4]。
我们开展颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血体会如下:(1)颅内血肿微创清除术使用的YL-1型针具,针钻一体,操作简便,易固定,密闭性好,由于具有正压粉碎技术,由尿激酶和肝素组成的血肿液化剂能通过血肿粉碎针均匀的分布到血肿内,血肿液化好,引流效果明显。特别是可以在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行连续引流、置换,并可通过有效地止血技术对再出血进行防治。极大的简化了颅内血肿的治疗方法,尤其适合在基层医院开展。(2)手术时机选择:高血压脑出
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