驻马店市科技企业孵化器
申 报 书
申报单位名称： （盖章） 申报单位地址： 联 系 人： 手机： 申 报 日 期：
驻马店市科学技术局
二〇一七年制
驻马店市科技企业孵化器申请表 □认定 □组建
孵化器名称 注册时间 依托法人单位名称 所在省定产业集聚区 法人代表 孵化器性质 联系人 移动电话 管理人员数量 □事业 企业 □综合 □专业 孵化器类型 □其它 □其它 电子邮箱 通信地址 管理人员中大专以 上学历人员数量 孵化器固定资 产总额（万元） 签约投融资机 构数（个） 累计入驻企业 数（个） 自有种子资金或孵 化资金额（万元） 孵化器场地总面积 （m2） 毕业企业销售收入 超过5000万元企业数 累计毕业企业 数（个）
毕业企业上市或被 收购数（个） 2
在孵企业数 （个） 在孵企业总人 数（人） 获得知识产权 在孵企业（个） 2016年度在孵 企业工业总产值 （万元） 创业苗圃面 积： （m2） 申报单位意见 本单位自愿参加驻马店市科技企业孵化器申报，并为本申请材料所提供数据和情况真实性和准确性负责。 （盖章） 年 月 日 其中：高新技术企业 数（个） 在孵企业使用场地 面积（m2） 在孵企业总人数 （人） 2016年度在孵企业 利税总额 （万元） 加速器面 积： （m2） 县、区科技主管部门意见 （盖章） 年 月 日 3
在孵企业汇总表
序号 企业名称 注册资金 注册时间 进驻时间 场地面积 （m2） 技术领域 去年年末职工人数 上年度营业收入 是否科技型中小企业 1 2 3 4 5 6 7 …… 注：1. 技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写； 2. 是否科技型中小企业，如是，请填写备案编号。
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孵化毕业企业总表
单位：万元 序号 企业名称 毕业时间 知识产权 技术领域 上年度 销售收入 获得投资情况 金额 出资单位 是否征地建厂或兼并、收购 是否高新 技术企业 是否上市或挂牌 1 2 3 4 5 6 7 8 …… 注：1. 技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写； 2. 是否科技型中小企业，如是，请填写备案编号；
3. 是否高新技术企业，如是，请填写高企认定编号； 4. 是否上市或挂牌，如是，请填写上市或挂牌机构名
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