不明原因胆汁淤积诊断思路
熊清芳，杨永峰
【期刊名称】实用肝脏病杂志 【年(卷),期】2018(021)001 【总页数】3
【关键词】【关键词】 胆汁淤积；不明原因；诊断
胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）排泄异常引起的肝脏病变[1，2]。可无症状，或伴有疲劳、瘙痒、右上腹部不适、黄疸等。持续胆汁淤积超过6个月称为慢性胆汁淤积，可分为原发性和继发性胆汁淤积或继发性硬化性胆管炎（secondary sclerosing cholangitis，SSC）[3]。引起胆汁淤积的病因复杂且少（罕）见，而临床表现、诊断标准各异，妨碍了临床医生对疾病的认识。本文对不明原因胆汁淤积的临床诊断思路和流程进行了归纳和总结，以便帮助临床医生能对该类疾病作出早期、准确的诊断，从而施以有效的治疗。
1 胆汁淤积性肝病的病变部位分类
根据病变部位的不同，可分为肝内和肝外病变（如胆石症、恶性肿瘤、胆总管狭窄、胰腺癌、胆管腺癌等），以及同时累及肝内和肝外的病变，如原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）。
肝细胞、毛细胆管损伤[4]：见于进行性家族性胆汁淤积（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC）、良性复发性肝内胆汁淤积（benign recurrent intrahepatic cholestasis，BRIC）、妊娠期肝内胆汁淤积（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、钠牛磺胆酸共转运多肽
（sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP）缺陷病、败血症、低磷脂胆汁淤积综合征、药物导致的胆汁淤积和胆管消失综合征。小叶间和/或大的胆管损伤[4]：原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cirrhosis，PBC）、PSC、IgG4相关性胆管炎、AIDS、Alagille 综合征、胆管缺少综合征、囊性纤维化、胆道闭锁等。
2 胆汁淤积性肝病的病因分类
继发性，如病毒性肝炎、药物或胃肠外营养、败血症、酒精或非酒精性脂肪性肝炎、胆石病、缺血性胆管病（遗传性出血性毛细血管扩张症、结节性多动脉炎和其他类型的脉管炎）、与AIDS和其他类型的免疫抑制相关的感染性胆管炎。免疫性，如PBC、PSC、PBC和PSC合并自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）的重叠综合症、IgG4相关性胆管炎、移植物抗宿主病。浸润性，如造血系统疾病、转移癌、淀粉样变性、肉芽肿性肝炎和其它肉芽肿病、贮积性疾病、副瘤综合征（霍奇金病、肾癌）、结节再生性增生。遗传代谢性，Wilson病、血色病、卟啉病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、PFIC、BRIC、ICP、囊性纤维相关肝病（先天性肝纤维化、Caroli’s病等）[5]和Dubin-Johnson综合征、胆固醇和糖代谢障碍，以及其它罕见病：Alagille综合征、Citrin缺陷引起的新生儿肝内胆汁淤积症（neonatal intrahepatic cholesta sis caused by Citrin deficiency，NICCD）、各种胆汁酸合成缺陷病及线粒体肝病、胆道闭锁、低磷脂胆汁淤积综合征。
3 不明原因胆汁淤积性肝病的诊断流程
3.1 首先明确是否有胆汁淤积 2009年欧洲肝病学会颁布的《胆汁淤积性肝病临床实践诊疗指南》以及我国 2015年诊治共识建议以碱性磷酸酶（alkaline
phosphatase，ALP）超过1.5倍ULN且谷胺酰转肽酶
（glutamyltranspeptidase，GGT）超过3倍ULN界值来诊断胆汁淤积性肝病。但疾病早期常仅表现为血清 ALP和 GGT水平升高，病情进展后可出现高直接胆红素血症，加之ALP可以有不同的来源(如肝、肠、骨骼、胎盘等)以及一些特殊胆汁淤积性肝病（如PFIC 1和2型及BRIC），血清GGT可不增高，2017年EASL临床指南定义胆汁淤积为血清ALP和 GGT升高和/或直接胆红素升高[2]，排除病毒肝炎引起的胆汁淤积，称之为不明原因的胆汁淤积。 3.2 询问病史、既往史、个人史、家族史、药物治疗史和酒精摄入等情况 详细询问疾病的发生、发展以及诊治经过、既往史、个人史、旅游和家族史、职业、感染史（EB、CMV、HIV、细菌、真菌、结核等）、用药史（包括保健品）和饮酒史可为诊断胆汁淤积性肝病提供关键的线索[1]。
研究表明PBC常伴有自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征或系统性硬化症等。而PSC则常伴有炎症性肠病[5]。SSC常由胆管手术、缺血、结石、严重多发伤等引起，而IgG4胆管炎可能与长期接触油漆、柴油和其他石油产品或工业气体有关[5]。约30%药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）呈胆汁淤积型[6]。常见的有阿莫西林/克拉维酸和甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑、合成代谢类固醇或咪唑硫嘌呤等[7，8]。询问仍在用和发病前5～90天的用药史（包括处方药、中草药、辅助性化合物等）。根据Roussel Uclaf因果关系评价方法评估胆汁淤积的风险（RUCAM评分＞8为极可能，≤0：可排除），确诊或排除DILI[9]。同族有类似疾病史者，则要排除遗传代谢性疾病的可能。年龄、性别不同，胆汁淤积性疾病稍有差别，如婴儿以胆道闭锁为主（30%），尚无儿童PBC发病的报道。PBC和PSC则以女性常见[2]。
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