科研专项资金申请书
学科代码： 项目编号：
中华医学会临床医学科研专项资金
学科名称：
中华医学会内分泌学分会-施贵宝
内分泌糖尿病研究项目
申请书
项目名称： 申请医院： 项目负责人科室： 项目负责人： 申请金额： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 传真： 电子信箱： 申请日期：
申请医院（公章）
中华医学会 二〇一一年四月
姓 中文 性别 出生年月 填写说明
1、 请填写本申请书“一、项目组人员情况 ”至“十、附件目录。 2、 如为多中心项目，“申请医院”填写负责牵头医院；“项目负责
人”填写项目总负责人。
3、 填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出
足够依据，如：参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府文件、院内科内报告等目录。
4、 “学科代码”及“学科名称”请按附后的《学科专业代码表》
填写。
5、 所有材料一律用A4纸双面打印，填写内容应真实准确，所用
字型不小于五号字，页面不敷，可另加页。请沿左侧装订成册。
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名 拼音 民族 党 派 职称 学位 项目中姓名 年龄 专业 职称 研究生导师 否/硕导/博士 是否院士分工 工作单位及职务 详细通讯地址 邮编 家庭电话 传真号码 专业专长 单位 联系电话 签名否/科学院院士/工程院院士 省级 手机号码 单位电话 电子信箱 国际合作 企业合作 其他 已承担的科研项目数 国家级 部级 已获奖的科研成果数 国家奖 省部奖 行业奖 其 他 发表论文情况 国际重要杂志发表的文章（题目、杂志、期刊号，现3篇以内） 国内核心期刊篇数（题目、杂志、期刊号，现3篇以内） 是否得到过中华医学会临床医学科研专项资金的支持（项目编号、项目名称、拨款金额） 一、项目组人员情况
1、项目负责人简况
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项 目 负责人 项 目 核 心 成 员 2、项目组核心人员情况简表
3、分中心单位及负责人情况（单中心项目不填）
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