内科入院记录示例
入 院 记 录
姓名：王××
性别: 男 年龄: 70岁 民族: 汉族 婚姻: 已婚 发病节气：
主诉: 反复咳嗽、咯痰23年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史: 患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～3次，每次发作持续7～10天，经土霉素、咳必清等药治疗可好转。1999年以来，咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢浮肿，日常生活明显受限。曾在本市××医院住院三次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯喋啶”等药物治疗，上述症状好转，浮肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咯黄色脓性痰，不易咯出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体药物及剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊，门诊检查：血常规：白细胞11×109/L,中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。 影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳、，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病。否认高血压、冠心病和糖尿病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史： 生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40年，每天10支左右；2004年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。
出生地：济南市市中区 职业: 退休工人
入院日期: 2011-03-02,14:00 记录日期: 2011-03-02,16:20 病史陈述者: 患者本人
家族史：父于1973年病故，死因不明。母1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
神色形态： 声音： 气味： 舌象： 脉象：
体 格 检 查
T36℃ P100次/分 R32次/分 BP90/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，体检欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及明显干性罗音，双肺底可闻细湿罗音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛。脾未触及。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅 助 检 查
2011-03-02 XX医院 血常规（编号0320）：白细胞11×109/L,中性80%,红细胞4.8×1012/L，
血红蛋白156g/L，血小板411×109/L。
2011-03-02 XX医院X线胸片（编号0120）： 两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下
动脉干横径18mm，心影大小正常。 影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿表现。慢性肺源性心脏病。
初步诊断:
中医诊断：××××× （证型：××××）
西医诊断：慢性阻塞性肺病急性发作
慢性肺源性心脏病 心功能Ⅳ级
李××
外科入院记录示例
入 院 记 录
姓名： 王×× 出生地：××省××市 性别： 女 职业： 工人
年龄： 42岁 入院日期：2010.3.10 9：00 民族： 汉族 记录日期：2010.3.10 9：30 婚姻： 已婚 病史陈述者：患者本人及家属 发病节气：
主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血1月余。
现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。入我院就诊，行肠镜（2010年3月9日）并病理检查示：“直肠腺癌”， 今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5Kg。
既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。否认高血压、糖尿病及冠心病病史。否认手术外伤史。否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经及婚育史：月经规律，15 育有2子，配偶及孩子均体健。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。 神色形态： 声音： 气味： 舌象： 脉象：
体 格 检 查
T 36.6℃ P 78次/分 R 19次/分 Bp 125/80mmHg
中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜
2010.3.4，月经量中等，无明显痛经。26岁结婚，
无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
专科查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及明显包块。腹部扣诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，Murphy征阴性，肠鸣音2－3次/分，未闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见明显肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛，进指约7cm于直肠10－2点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。
辅 助 检 查
2010.3.8 血RT （××医院，编号010）：WBC6.21×109/L ，RBC:4.45×1012/L，PLT255×109/L； 2010.3.8 大便常规（××医院，编号222）： 黄色软便，潜血：＋＋＋；
2010.3.8 肿瘤标志物（××医院，编号325）：CEA：21ng/ml；CA19－9：56u/ml； 2010.3.8 腹部B超（××医院，编号456）：肝、胆、胰、脾未见明显异常； 2010.3.9 盆腔CT（××医院，编号0213）： 直肠壁局部增后，肠周界限清楚；
2010.3.9 纤维结肠镜（××医院，编号3562）：进镜90cm达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见
异常，退镜，距肛门8-12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，取B4，质脆，余结肠粘膜光滑，血管纹理清晰；
2010.3.10 病理（××医院，编号3223）： 初步诊断:
中医诊断：××××× （证型：××××） 西医诊断：（直肠）腺癌。
王××
中医内科入院记录示例
