冠状动脉心肌桥63例临床分析
目的 探讨选择性冠状动脉造影中心肌桥的检出率及其临床意义。 方法 回顾分析接受冠状动脉造影的1 825例患者资料，其中检出心肌桥63例，检查方法采用选择性冠状动脉造影术。左冠状动脉至少采用4个以上投照角度，右冠状动脉至少采用2个以上相互垂直的投照角度进行造影以充分暴露冠状动脉各节段。 结果 1 825例行冠状动脉造影患者中，检出心肌桥63例，心肌桥检出率为3.45%，心肌桥均分布在前降支，Nobel分级：Ⅰ级33例（占52.4%），Ⅱ级25例（占39.7%），Ⅲ级5例（占7.9%）。 结论 选择性冠状动脉造影可用于活体患者心肌桥的诊断，心肌桥可能引起心肌缺血表现引起心绞痛，对可疑心绞痛的患者应尽早行常规冠状动脉造影检查。应用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、介入治疗或外科治疗有效。
标签： 冠状动脉造影；心肌桥；临床意义；分析
心肌桥是覆盖于冠状动脉或其分支表面的心肌纤维组织，是一种常见先天性解剖异常，近年来研究发现心肌桥对冠状动脉的收缩期压迫不仅导致收缩期心肌血流灌注减少，而且舒张早、中期心肌灌注降低导致心肌缺血，出现心律失常、心绞痛、甚至心肌梗死、猝死等[1]。本文回顾性分析本院2007年1月～2008年6月经冠状动脉造影检出的63例心肌桥患者，分析导致患者出现心血管病的情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析周口市中心医院心内科导管室2007年1月～2008年6月行冠状动脉造影的1 825例患者资料，共检出心肌桥63例。其中，男48例，平均（55.63士8.42）岁，女15例，平均（50.21士9.36）岁。
1.2 检查方法
采用Judkins法行选择性冠状动脉造影术。左冠状动脉至少采用4个以上投照角度，右冠状动脉至少采用2个以上相互垂直的投照角度进行造影以充分暴露冠状动脉各节段。以心脏收缩时冠状动脉短暂、间歇性狭窄，而舒张期恢复正常者诊断为冠状动脉心肌桥。对疑似病变冠脉内给于硝酸甘油200 μg，15 s后重复造影。造影时由两位以上有经验的心脏介入医师对图像进行分析判断。根据冠状动脉管腔内径在收缩期的狭窄程度按Nobel法分3级[2]：Ⅰ级狭窄﹤50%；Ⅱ级狭窄50%～75%；Ⅲ级狭窄﹥75%。
1.3 治疗策略
对并发高血压者联合降压药积极控制血压；对有胸闷、胸痛症状者给予倍他
乐克或地尔硫卓（合心爽）、肠溶阿司匹林作为基础治疗；对并发冠状动脉粥样硬化者加用他汀类药物，必要时加用低分子肝素；3例室性心律失常用抗心律失常药（乙胺碘呋酮等）治疗后，症状均明显缓解。
2结果
在所有行选择性冠状动脉造影检查的1 825例患者中检出心肌桥63例，心肌桥发生率为3.45%，心肌桥均分布在前降支，其中近段4例，中段39例，远段20例，长度0.5～2.8 cm。Nobel分级：Ⅰ级33例（占52.4%），Ⅱ级25例（占39.7%），Ⅲ级5例（占7.9%）。
3 讨论
冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉发育异常，既往研究认为心肌桥能够使壁冠状动脉在心脏收缩时出现暂时性管腔狭窄甚至闭塞，从而引起心肌缺血症状，近来研究发现心肌桥在舒张早、中期也可影响冠状动脉供血，导致心绞痛、急性心肌梗死及猝死等一系列临床事件，但并不是所有心肌桥患者均出现心肌缺血症状，一部分心肌桥患者却长期无明显症状，具体原因不明。心肌桥的诊断标准是其诊断标准为至少在一个投照体位发现冠脉收缩期管径狭窄，而舒张期管径正常，呈“挤奶效应（milking effect）”[2]。诊断方法包括有冠状动脉血管内镜、血管内超声和冠状动脉内压力导丝、多普勒血流测定、无创电子束CT成像；而选择性冠状动脉造影是诊断心肌桥的主要方法。随着冠脉造影技术的成熟及普及，心肌桥的检出率明显增加。运用冠脉造影方法确定的心肌桥发生率为0.5%～16.0%[3]，本文统计冠脉造影检出率3.45%，与前人研究结果相仿。同时本组资料研究发现63例心肌桥均位于左前降支，原因不明，可能与胚胎期此段位于心肌内有关，也可能与左室前壁易于发生心肌肥厚、左前降支走型易于发生变异有关[4]。
心肌桥的临床表现主要取决于是否存在肌桥前冠状动脉及其分支狭窄程度、左心室重量指数及脉压差。及早发现肌桥前动脉粥样硬化性狭窄，对预防急性冠脉事件的发生有重要意义[3]。本文63例心肌桥中，35例（55.6%）冠状动脉近段出现粥样硬化，而远段5例（7.9%）出现粥样硬化改变。Mohlenkamp S等[5]研究发现心肌桥近段的冠脉粥样硬化的发生率却较高，而远段的冠脉很少发生粥样硬化病变，其原因可能与管腔狭窄所致的高切应力可使壁冠状动脉内皮细胞形态指数改变，应激产生血管保护因子分泌，从而产生一定的动脉保护效应[5-6]。也可能由于心肌桥对冠脉的压迫作用，肌桥近段的冠脉承受更大压力的血流冲击，远段血流处于低压状态而不易发生粥样硬化。治疗上一般认为无明显症状的患者不需特殊处理，症状明显者可根据病情选用不同的治疗措施，如药物治疗﹑介入治疗或手术治疗[7-8]。β受体阻滞剂能减低循环和冠脉内压力，减轻血管压缩，延长舒张期，改善冠脉灌注。因其能有效降低心率和减弱心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要用于β受体阻滞剂有禁忌或有冠状动脉痉挛者，可降低心肌收缩力，缓解冠脉痉挛，改善心肌缺血。同时，肠溶阿司匹林、低分子肝素也可用于心肌桥治疗，以预防血栓形成。而新近研究发现硝酸酯类药物会加重冠状动脉缺血症状，已不提倡单纯心肌桥患者中应用[9]。
对经药物治疗后症状仍明显者，可考虑选择冠脉内支架置入术，若不宜行介入治疗，或介入治疗后发生支架内再狭窄等的患者，可考虑手术治疗。而目前缺乏大规模临床研究比较各种治疗效果的相关资料，因此，有创性治疗的适应证和治疗方法均应谨慎选择，并有待进一步研究。[参考文献]
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冠状动脉心肌桥63例临床分析
