柳州市“医院管理年”活动一级医院
评价办法和评价标准
(第三周期)
2007年8月修订
医院管理年活动(第三周期)评价办法和评价标准说明
一、《柳州市“医院管理年”活动（第三周期）一级医院评价办法与评价标准（试行）》（以下简称“评价标准”）是结合我市的实际情况，在第一、二周期评价标准的基础上作适当的修改而成。
二、“评价标准”分为医院管理、医疗管理（含医疗、感控、护理）、医疗服务与医德医风管理三大部分。设定工作目标与重点要求共21条，评价标准与评价要点46款，分值为500分。其中医院管理4条10款计200分，医疗管理13条25款计235分,医疗服务与医德医风管理4条11项计65分。
三、评分原则：根据各项评价办法进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为准。
四、“医院管理年”活动验收标准如下：1. 总分≥450分为“优秀”；2. 400分≤总分<450分为“合格”；3. 总分＜400分为“不合格”。
医院管理年活动评价办法和评价标准
工作目标与 重点要求 第一部分： 第一条: 115分 依法执业、规范行医 评价标准与评价要点 1. 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，开设产科和产前诊可证》，严禁超范围执业；外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册；未经自治区卫生厅审批，不得以“中心”等冠名；非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。 2. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，从事产前诊断、计生服务、助产技术人员应持有《母婴保健技术考核合格证》，不得超范围执业。严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。 3.依法管理传染病人。 4. 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，有“三证”（即生产企业许可证、产品经营许可证、医疗器械注册证或产品合格证、消毒器械还应有卫生许可证），无过期或劣质物品。 5. 严禁发布虚假医疗广告、无证广告。 30 15 15 25 分值 30 评价办法与评分标准 1．查医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书、母婴保健技术服务执业许可证。对照医院所有开展的科别、诊疗中心、其它医疗业务范围，凡超范围、超诊疗科目行医的，每发现一项扣2分；未经审批擅自冠以“中心”等任命的，每起扣2分；有出租、承包等行为不得分，不得评优；未在医院醒目位置（门诊或住院大厅）悬挂医疗机构执业许可证的，扣2分。 2. 抽查人员花名册、排班表及相关执业、资格证书。发现聘用非卫技人员执业不得分；区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业地点变更的每人扣3分（会诊除外）。超范围执业，每人扣2分。 3.查传染病报告卡与上报系统的报告情况对照、门诊日志等。未健全传染病登记制度扣2分；报告卡不规范、不及时报告1例各扣1分；漏报一例扣3分。4. 现场抽查药库或药房抽查相应药品的“三证”，。证件不全每起扣2分，有过期劣质物品、药品每种扣4分。 5. 违规一起扣5分。 医院管理（200分） 断、计划生育手术业务的，应获得《母婴保健技术服务执业许工作目标与 重点要求 第二条：40分 医疗制度健全并落实。 评价标准与评价要点 6.依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，健全医院规章制度、诊疗规范、操作常规和人员岗位职责并执行。 7.制订并健全有关医疗制度，特别是核心制度,并切实组织学习和贯彻执行。（医疗核心制度是：首诊负责制、三级查房制、疑难危重病例会诊与讨论制、术前讨论制、手术分级管理制、死亡病例讨论制、三查七对制、值班交接班制、病历书写与管理制、处方书写与管理制、病人知情同意制 ）。 8. 医院必备的质量管理与改进组织组成合理，职责与权限有记录。质量管理组织能切实对医疗质量进行监督，建立质量控制信息月反馈制度，认真落实整改措施，并为加强医院分值 20 20 15 评价办法与评分标准 6．查有无医院规章制度、人员岗位职责、诊疗规范、操作常规，缺1项扣2分；操作常规、工作流程针对性不强、执行不到位每一科一项扣1分。 7.制度不健全，缺1项扣1分，1项制度落实不到位扣2分；提问医务人员5人对相关职责和医疗制度的知晓情况，1人回答不正确扣2分，回答不全扣1分。 8.查5个委员会组成及分工、工作制度等文件，各组织的会议记录及相关职能部门贯彻具体措施的文件资料（即质量督查、质量信息反馈处理的原始记录）等。质量管理组织组成不合理扣2分，职责与权限范围不清晰扣2分，每少一次工作会议扣2分，每少一次质量信息月反馈扣2分，质量管理部门对质量问题反馈处理不到位一处扣2分。 第三条：15分 量管理组织，建立工作绩效的考核评价建立健全院、科二级质清晰，每年召开工作会议不少于2次，研究质量改进意见，机制，实施全程全员医质量管理提供决策依据；医院要建立质量评价长效管理办疗质量管理与持续改法，把质量管理效果与经济利益挂钩。（质量必备组织指：进，保障医疗和服务安医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、全。 医院感染管理委员会、输血管理委员会） 工作目标与 重点要求 第四条：30分 医疗安全与生产安全 评价标准与评价要点 9.建立医疗纠纷医疗事故防范与处理预案；开展全员安全教育活动；落实医疗安全责任追究制；安全生产管理措施到位，无重大医疗事故和安全生产事故发生；有保护医务人员职业安全的措施，努力创建“平安医院”。 10．建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实，有处理放射事故等意外事件的预案，有工作记录。 分值 25 5 20 25 评价办法与评分标准 9. 查预案文件、培训教育记录、医务科工作记录等，未建立医疗纠纷医疗事故防范与处理预案扣3分；未开展安全教育扣3分；未制定保护医务人员职业安全措施扣3分。年内发生一起定性为二级以上负完全责任和主要责任的医疗事故扣50分（倒扣分）；发生一起二级以上定性为次要责任以下的医疗事故扣10分；发生一起三级以下负完全或主要责任医疗事故扣15分；发生一起三级以下负次要责任以下的医疗事故扣5分。 10．查看相关科室的管理制度、预案，工作记录，无可行管理制度、预案、工作记录各扣2分。未按制度进行管理一项扣2分,有放射性物质、剧毒等物品丢失本项不得分。 11．抽查医院、科室培训教材或相关记录，无培训管理制度扣2分、未按制度组织落实落实培训一处扣2分；随机抽考2名45岁以下医生（含副高）基本技能，1人1项不合格扣3分。（考核项目有：病史采集与书写、体检、常规检验结果、心电图、X光片的判断分析及有关问题解答；临床基本操作心肺复苏、腰穿、胸穿、骨穿、换药、消毒、洗手、急救操作有除颤、气管插管、吸痰、输氧、包扎等）。 12. 随机抽查住院病历4份、死亡病例1份（其中手术和非手术系统各一半，没有死亡病例查已出院的危重或疑难病例），评价办法按《病例环节质量检查评价表》内容进行。优级病例得5分，良级病例得3分，劣级病例扣5分。 第二部分： 医疗管理235分 第五条：20分 培训，提高医务人员业务水平。 第六条：25分 医疗环节质量管理 11．制订有医务人员“三基”“三严”培训管理制度、培训计划并实施，“三基”合格率100%；确保医疗基础质量得到不断提高。 12. 加强病例医疗环节质量实时监控与管理：重点是：①落实手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录；术者24小时内规范完成手术记录。②狠抓“三基”“三严”
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