天河区华景小学学生个人健康情况申报表

天河区华景小学学生个人健康情况申报表

学生姓名 性别 出生 年月 所在 班级 特殊 病情 申报 如果您的孩子有下述情形，请在括号内打“√”，如果没有，请打“×”，如果您的孩子身体有其他特殊情况，请注明。 1、先天性心脏病：（ ） 2、风湿心脏病：（ ） 3、心肌炎：（ ） 4、高血压：（ ） 5、脑部血管疾病：（ ） 6、贫血：（ ） 7、支气管哮喘：（ ） 8、癫痫：（ ） 9、其他： 1、对食物有特殊要求的学生不参加学校的搭食和课间餐。 ·您的孩子对食物是否有特殊要求：是（ ）/否（ ） 2、有特殊病情的学生，请家长咨询相关专业人士的意见能否参加体育活动，以及参加体育活动时需要特别注意的措施。 ·您的孩子能否参加体育活动：能（ ）/否（ ） ·有没有需要特别注意的情形：无（ ）/有（ ），请说明： 特别事项申报 本人系学生家长、法定监护人，本人郑重承诺：以上填写内容属实，并家长声明 无隐瞒或作虚假申报。 签名： 时间： 备注

学校声明：

1、本次申报工作，是为了进一步详细了解学生身体健康状况，促进学生体质发展；对于本次调查的情况，我校将严格保密，确保学生隐私；请各位家长配合我们的工作，如实填写，对于你们的支持，我们深表感谢。

2、请各位家长如实反映孩子的身体健康情况，如有特殊情况的，请附上相关病历。隐瞒病情可能对您的孩子及学校产生安全隐患。

天河区华景小学