编号：
河南省建筑施工安全生产标准化
企业考评申请表
申 请 企 业： 碧源建工有限公司
企业注册地： 郑州市惠济区新城路与金河路西南角1508室 考 评 主 体： 郑州市建设安全监督站 申 请 日 期： 年 月 日
河南省住房和城乡建设厅监制
填 表 说 明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。 五、本表一式三份，企业考评主体1份、建筑施工企业2份，1份企业留存，1份用于安全生产许可证延期。
六、各地市、直管县统一编号，格式：年份+地名（市或县区）+QK（企业标准化考评简写）+序号（四位数字）。
例：〔2017〕郑州QK0001。
企业名称 碧源建工有限公司 安全生产 许可证证号 （豫）JZ安许证字【2014】****** 安全生产许可证有效时间 2017年05月18日至2020年05月18日 资质等级 市政公用工程施工总承包壹级； 建筑工程施工总承包壹级 *** 法定代表人 艾东风 联系人 联系电话 ***** 企业注册 详细地址 郑州市惠济区新城路与金河路西南角1508室 邮政编码 450000 企业自 评结果 每年根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）等进行自评，三年内自评汇总平均分数得分： 89.87 。折合后企业自评得分（占综合得分25%）： 22.468 。 企业承建项目考评结果 三年内企业承建项目平均得分： 85 。折合后企业项目考评得分（ 占综合得分40%）得分： 34 。 企业三年内开展安全生产标准化情况的 报告 见附件 1、被评为“2017年度郑州市建设工程质量、安全管理先进企业”； 企业三年内奖罚情况、生产安全责任事故情况 3、承建的碧源月湖和园项目获得“第六届河南省土木建筑科学技术奖（建设安全类）”； 4、近三年以来，企业未发生任何生产安全责任事故。 其它需要说明情况
2、承建的碧源月湖景园小区项目施工一标段被评为“2017年度河南省重点建设安全文明工地”； 无
对以上内容真实准确性负责 企业审 核意见 企业法定代表人签字： （企业公章） 年 月 日 企业考评主体核查得分 。折合后考评主体核查得分为 （占综合得分35%）： 企业考评主体核查得分 （注：考评人需两人签字） 考评人签字 年 月 日 综合得分： 考评等级： 企业考评 结果 企业考评主体负责人（签字）： （企业考评主体公章）
年 月 日
建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
2019年度
评价结果 评价内容 零分项（个） 0 0 0 0 0 应得分数（分） 100 100 100 100 100 实得分数（分） 90 94 88 100 93.4 加权分数 表A-1安全生产管理 表A-2安全技术管理 无施工项目 表A-3设备和设施管理 表A-4企业市场行为 汇总分数?=表A-1~表A-4加权值 ×0.3=27 ×0.2=18.8 ×0.2=17.6 ×0.3=30 ×0.6=56.04 表A-5施工现场安全管理 有施工项目 汇总分数?=汇总分数?×0.6+(表A- 5) ×0.4 0 100 88 ×0.4=35.2 0 100 91.24 91.24
评价意见： 合格 评价 负责人 签 字：
年 月 日 企业 负责人 签字： （企业公章） 年 月 日 注：表A-1至表A-5参照JGJ/T-2010《施工企业安全生产评价标准》中附录A。
2019年企业安全标准化自评报告及评审表(含打分表)
