二十三、发布与实施日期 发布与实施日期：2018年11月
附件：申请材料示范文本
证券公司设立（收购）分支机构申请表
重要提示：根据《证券法》、《证券公司监督管理条例》和《证 券公司分支机构监管规定》，制订《证券公司设立（收购）分支 机构申请表》。证券公司必须如实填写本表。如填写的内容存在 虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，证券公司及其有关责任人要 承担相应的法律责任。
申请人：
填表日期：
中国证券监督管理委员会制
2013年4月制
填表说明
一、本申请表一式三份。
二、请打印或用钢笔填写。除表中有特别要求的外，请采用正楷 汉字和阿拉伯数字，且字迹清晰，语言简练、准确。
三、每项内容都必须填写，如果某项内容不涉及本公司时，请填 写“无”；如果表格空间不够，请另附A4 纸说明。
四、填报的情况应为最新情况。公司财务数据与同期经会计师事 务所审计的财务报表中的数据不一致的，应当说明产生差异的原 因及数额。
五、填写的情况必须真实、准确、完整。填报本表后、中国证监 会批准前，有关情况发生变化的，申请人应当即时向中国证监会 提交修改后的申请表和有关申请材料，并作必要的说明。
关于申请设立、收购分支机构的承诺
本公司及本人对本次提交的申请材料进行了审查，并作出如下承诺：
一、申请材料真实、准确、完整、合规，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。对于日常监管中已经报送的与设立、收购分支机构有关的财务报告、风险控制指标监管报表以及本申请材料，在申请获批之前，内容发生调整变化的，本公司将及时更新并作出必要说明。
二、本公司将依法合规经营获准设立、收购的分支机构，严格控制风险，切实保护客户的合法权益；在取得经营证券业务许可证前，获准设立的分支机构不从事业务活动。
三、本公司将积极配合中国证监会及其派出机构的监督管理，认真落实监管决定；若有违法违规行为，愿意接受中国证监会及其派出机构依法采取的监管和处罚措施。
四、本公司承诺的其他事项（如有）：
公司盖章：
法定代表人： 经营管理的主要负责人：
申请人的基本情况 名称 住所地 经营管理的主要 负责人及其职务 法定代表人姓 名及其职务 现有业务范围 现有分支机构家数、类型及 地区分布 申请事项 申请设立的分支机构 类别（分公司序 数 /证券营业号 量 部） 1、 2、 … 拟任负责人及是否具业务范有任职资格（如未定，备注 围 写明未确定） 申请收购的分支机构 序 名称 号 1、 2、 … 拟任负责人及所在现任负是否具有任职业务范围 备注 地 责人 资格（如未定，写明未确定） 分支机构家 数 分支机构总 资产 公司现有分支机构管理情况 分支机构类型及 地区分布 分支机构 分支机构 上年度平 平均员工
行政许可事项服务指南证券公司设立、收购或者撤销分支机构审批
