耐多药肺结核防治管理技术规范（2014年版）
耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼和利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费用较高和不良反应多等特点，已日益成为危害人群健康的公共卫生问题。为规范我省耐多药肺结核患者的预防控制工作，根据卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心制定的《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》和《耐多药肺结核防治管理工作方案》，制订本技术规范。
一、患者筛查
（一）筛查对象
耐多药肺结核的筛查对象主要是涂阳肺结核患者，包括新涂阳和复治涂阳患者。重点关注以下5类高危人群：
1、慢性排菌患者或复治失败患者；
2、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者； 3、初治失败患者； 4、复发与返回的患者；
5、治疗3个月末，痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。 （二）筛查方式 1、肺结核患者筛查方式
肺结核患者到具备痰培养能力的医疗机构/疾控中心（结防机构）就诊，由上述机构对其进行痰培养检测，一周内将阳性培养物运输至设区市疾控中心（结防机构）/耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进行药敏试验。不具备痰培养能力者，将阳性痰标本七天内运输至设区市疾控中心（结防机构）/定点医疗机构的结核病实验室，进行痰培养和药敏试验。
2、密切接触者筛查方式
定点医疗机构和/或县级疾控中心（结防机构）应对耐多药肺结核患者的家庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查，如果确
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诊为涂阳肺结核患者，再进行痰培养和药物敏感试验检测。
（三）考核指标
以设区市为单位，耐多药肺结核可疑者筛查率达60％。
耐多药肺结核可疑者筛查率=痰培养的人数/耐多药肺结核可疑者数*100%。
二、患者诊断
（一）可疑者登记
痰标本和阳性培养物的送检单位，将耐多药肺结核筛查可疑者的相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表”（见附表1）上，并将送检表于3日内交至痰培养和药敏试验检测单位。检测单位填写“耐多药肺结核可疑者登记本（见附表2）”，并按要求协助结防机构将信息录入至结核病管理信息系统中。 （二）实验室检查
检测单位开具“痰标本培养药敏检查单（见附表3）”，由其实验室对接收的痰标本或培养菌株进行痰培养、药敏试验，并将相应的信息和检测结果登记在“实验室痰培养登记本（见附表4）”和“实验室药物敏感试验登记本（见附表5）”上，录入至结核病管理信息系统中。检测结果提示为耐多药肺结核者，应在结核病管理信息系统生成耐多药肺结核患者病案。然后将填写好检测结果的“痰标本培养药敏检查单”反馈给耐多药肺结核专家组。
（三）质量控制
开展痰培养、药敏试验的检测单位需接受由上级行政部门组织的业务部门实验室质量控制和熟练度测试。
（四）耐多药肺结核专家组确定原则
省级和每设区市要成立由临床专家、结防专家、检验专家、影像学专家等方面人员组成的专家组，专家组挂靠在由省、市卫生行政部门指定的定点医疗机构。
（五）定点医疗机构确认的条件
省级和设区市要由当地卫生行政部门指定至少一家耐多药肺结核定点医疗机构。对于地域较大的设区市，可以由设区市卫生行政部门指定有条件的县级医疗机构作为耐多药肺结核定点医疗机构，并报省卫生计生委备案。
定点医疗机构必须具备开展耐多药肺结核诊疗工作所需的临床医护人员和实验室人员，设立专门的符合感染控制要求的耐多药肺结核门诊候诊区、留痰室、
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病房和结核菌实验室
（六）非耐多药肺结核防治定点医疗机构
对发现的疑似耐多药肺结核患者进行转诊，在转诊登记本中做好转诊登记，开具转诊单，转诊单于3天内送到耐多药收治定点医疗机构或疾控中心（结防机构）。
（七）耐多药肺结核的确诊
耐多药肺结核专家组结合患者病史、胸部影像学及实验室等相关检查，对耐药检测结果报告为至少对异烟肼和利福平同时耐药的患者进行确诊。专家组确诊后将信息反馈给定点医疗机构和结防机构，定点医疗机构将确诊的耐多药肺结核患者相关信息登记在“耐多药肺结核患者登记本（见附表6）”上，并协助结防机构将信息录入至结核病管理信息系统中，同时建立患者病案记录；结防机构将诊断结果通知县级结防机构。
（八）考核指标
以设区市为单位，确诊的耐多药肺结核患者纳入治疗的比例达70％以上。 确诊的耐多药肺结核患者纳入治疗的比例=纳入治疗的耐多药肺结核患者/确诊的耐多药肺结核患者*100%。
三、患者治疗
（一）药物选择原则
1、充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；
2、应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；
3、根据患者体重确定药物的剂量； 4、每天服用抗结核药物；
5、注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4个月； 6、治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。 （二）推荐治疗方案
1、治疗方案全疗程至少24个月，至少包括6个月的注射期和18个月的非注射期。
2、治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx
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（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为可替代药品）。
3、药物缩略语解释：Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸。
4、对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。 5、特殊患者（儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
（三）并发症或合并症
根据患者存在的并发症或合并症进行相应治疗。 （四）住院时间
建议住院时间为42天-56天。 (五)治疗监测
为保证患者的治疗依从性、评价疗效和及时发现处理药物不良反应，对每例纳入治疗的耐多药肺结核患者均需进行治疗监测。
耐多药/广泛耐药肺结核主要的监测项目包括：痰抗酸菌涂片、结核分枝杆菌培养、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、电解质（钾，钠）、心电图、胸片、促甲状腺激素、听力、视野和色觉及体重等。其中痰抗酸菌涂片和结核分枝杆菌培养，肝、肾功能，血、尿常规，胸片和体重为必查项目；心电图、电解质、促甲状腺激素、听力、视野和色觉为必要时检查项目。
（六）不良反应的预防和处理 1、不良反应的预防
（1）在抗结核治疗前，医生应向患者或患儿的家长介绍所用抗结核药物不良反应的表现，并告知一旦出现不良反应及时向医务人员汇报以便给予相应的处理。
（2）基层医务人员特别是督导人员要经过培训，了解抗结核药物常见的不良反应，必要时将患者及时转至上级医疗机构。
（3）在治疗前，医生应了解患者及其家族的药物过敏史，避免使用与曾引起严重不良反应相关的药物。同时了解患者的肝、肾功能，血、尿常规及一般状况。
2、不良反应的处理原则
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认真对待和监测抗结核药物引发的不良反应是防止或避免发生严重不良反应的最好方法，处理要做到早期发现，及时诊治、有效处理。
（七）停止治疗指征
有下列情况之一者可以停止治疗： 1、患者治愈； 2、完成规定疗程者；
3、对多种抗结核药物耐药，所提供的药物已不能组成有效的治疗方案； 4、药物不良反应严重，经积极处理仍无法继续抗结核治疗者；
5、耐多药肺结核患者持续12个月分枝杆菌分离培养阳性，广泛耐药肺结核患者持续16个月分枝杆菌分离培养阳性。
（八）治疗转归
以实验室痰涂片和结核分枝杆菌培养作为耐多药肺结核患者治疗转归判定的主要手段。
1、治愈标准：
（1）患者完成疗程，且在疗程的后12个月，至少最后5次分枝杆菌分离培养（每次间隔至少30天）连续阴性；
（2）如出现1次分枝杆菌分离培养阳性，其后分枝杆菌分离培养（其间隔至少30天）最少连续3次阴性。
2、完成治疗：患者完成了疗程，但缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月，分枝杆菌分离培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。
3、患者死亡：在治疗过程中患者由于各种原因导致死亡。患者尸体按照《中华人民共和国传染病防治法》中第四十六条规定处理。
4、治疗失败：如果在治疗的最后12个月，5次分枝杆菌分离培养中有两次或两次以上阳性；或者在最后的3次培养中有任何一次是阳性，判定为治疗失败。
5、患者丢失：患者未经医生允许治疗中断连续2个月或以上。需对丢失的患者在耐多药肺结核患者登记本的备注栏注明停止治疗的时间。
6、其他情况：上述5类之外的转归。 （九）治疗监测信息录入
治疗过程中的治疗监测信息，由定点医疗机构协助结防机构录入至结核病管
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耐多药肺结核方案
